Traneksaamihapon tarkka annostelu endoskooppisen hemostaasin parantamiseksi mahahaavaverenvuodon yhteydessä

Ylemmän maha-suolikanavan (UGI) verenvuoto on yleinen hätätilanne potilaille, jotka tarvitsevat terapeuttista endoskopiaa. Näillä potilailla peptinen haavaverenvuoto on yleisin syy UGI-verenvuotoon, johon liittyy kuolleisuusriski. Taiwanin konsensuksen mukaan standardihoito sisälsi protonipumpun estäjän (PPI) ja endoskooppisen hoidon. Käytämme Rockall-pisteitä ja Forrest-luokitusta päättääksemme endoskooppisen hoidon käytöstä ja ennustaaksemme peptisen haavan toistuvan verenvuotonopeuden. Suuren riskin peptisen haavan, kuten aktiivisen spurtin (Forrestin luokitus Ia), vuotavan verenvuodon (Forrestin luokitus Ib), vuotamattoman näkyvän suonen (Forrestin luokitus IIa) tai haavaumien, joissa on kiinnittyviä hyytymiä (Forrestin luokitus IIb), tapauksessa käytämme endoskooppista hemostaasia. adrenaliini-injektio yhdistettynä joko lämmitysanturin koagulaatioon, hemoclippingiin ja/tai kuminauhaligaatioon. Tavallinen endoskooppinen hemostaasi on erittäin tehokas, ja verenvuodon pysäyttämisessä onnistumisaste on 85–95 %. Kuitenkin 5–10 % potilaista kokee edelleen verenvuodon uusiutumista alkuperäisen endoskooppisen hemostaasin jälkeen, erityisesti niillä, joiden Rockall-pisteet ovat ≥6. Vaikka useimpia mahahaavaverenvuotoja sairastavia potilaita voidaan hoitaa menestyksekkäästi tavanomaisella endoskooppisella hoidolla ja PPI-käytöllä, osa potilaista kärsi jatkuvasta verenvuodosta tai toistuvasta verenvuodosta myöhemmin terapeuttisen endoskopian jälkeen aiempien tutkimuksiemme mukaan. Toistuvan mahahaavan verenvuodon vähentäminen tavanomaisen endoskooppisen hoidon jälkeen on edelleen tärkeä asia.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet traneksaamihapon hyvin tunnetuksi antifibrinolyyttiseksi aineeksi. Traneksaamihappo vähentää verenvuotoa estämällä hyytymien hajoamista estämällä fibriinin hajoamista plasmiinin vaikutuksesta. Traneksaamihapon on osoitettu vähentävän verenhukkaa potilailla, joilla on kirurginen verenvuoto, verensiirron tarvetta ja vähentävän kuolleisuutta traumaattisesta verenvuodosta. Sitä voidaan käyttää myös paikallisesti verenvuodon vähentämiseen. Traneksaamihapon käyttö maha-suolikanavan verenvuotoon oli edelleen kiistanalainen. HALT-IT-tutkimus osoitti, että suonensisäinen traneksaamihappo ei vähentänyt maha-suolikanavan verenvuodon aiheuttamaa kuolemaa. Oletamme, että traneksaamihapon tehottomuus voi johtua suonensisäisestä käytöstä pikemminkin kuin paikallisesta käytöstä juuri verenvuotokohdassa. Endoskooppisen paikallisen antifibrinolyyttisten aineiden antamisen rooli on edelleen epäselvä. Traneksaamihapolla on antifibrinolyyttisiä vaikutuksia verenvuotokohdassa, joten on järkevää, että traneksaamihapon paikallinen käyttö voi olla tehokkaampi kuin suonensisäinen käyttö.

Ehdotamme, että tutkitaan tehoa ja turvallisuutta käytettäessä traneksaamihappoa paikallisesti endoskooppisessa ohjauksessa potilailla, joilla on peptinen haavaverenvuoto tavanomaisen endoskooppisen hoidon jälkeen. Tämä on tärkeä kysymys, koska monet potilaat, joilla on toistuva GI-verenvuoto, kärsivät mahdollisesta kuolemanvaarasta. Levitämme traneksaamihappoa tarkkaan vuotokohtaan ja odotamme, että voimme saada paremman tuloksen näille potilaille.

Aiheet ja protokollat ​​Osallistujat rekrytoidaan vapaaehtoisista, joilla on peptinen verenvuoto National Cheng Kung University Hospitalissa. Osallistujia olivat vähintään 20-vuotiaat, jotka hyväksyvät esophagogastroduodenoscopy (EGD) -tutkimuksen melenan, hematokeesian, hematemesian tai jauhetun kahvin tai nenämahaletkusta valutetun verisen nesteen vuoksi. Potilaan suostumuslomake annetaan kaikille potilaille ennen EGD:tä. Osallistujat saavat endoskooppisen tutkimuksen, ja otamme mukaan potilaita, joilla on mahahaava, jolla on äskettäisen verenvuodon suuria leimautumista. Viimeaikaisen verenvuodon (SRH) suurimpia leimautumista ovat aktiivinen spurtkaus (Forrestin luokitus Ia), vuotava verenvuoto (Forrestin luokitus Ib), ei-verenvuoto näkyvä suoni (Forrestin luokitus IIa) tai haavaumat, joissa on kiinnittyviä hyytymiä (Forrestin luokitus IIb). Poissulkemiskriteereitä ovat munuaisten huono toiminta (seerumin kreatiniini > 2,9 mg/dl), tuumorihaavaverenvuoto, allergia traneksaamihapolle, jonka verihiutaleiden estoainetta/antikoagulaatiota ei voitu poistaa tilapäisesti. Käytämme tavanomaista endoskooppista hoitoa verenvuotoa aiheuttavaan mahahaavaan paikallisella injektiolla laimennettua epinefriiniä suhteessa 1:10 000 yhdistettynä joko lämmitinkoettimen koagulaatioon, hemoclippingiin ja/tai kuminauhaligaatioon. Tämän jälkeen kohdistamme potilaan joko standardihoitoryhmään (ST) tai lisähoitoryhmään (ET) lohkosatunnaistusmenettelyjen jälkeen 1:1 allokaatiosuhteella. Tasapainoiset yhdistelmät, joissa oli yhtä monta ryhmää, olivat lohkojen sisällä. Lohkot valitaan sitten satunnaisesti potilaiden jakamisen määrittämiseksi kahteen ryhmään. Jakojärjestys piilotettiin, kunnes tutkijat olivat satunnaisoineet potilaat. Standardihoitoryhmässä (ST) endoskooppinen tutkimus päättyy normaalin endoskooppisen hoidon jälkeen, kuten edellä mainittiin. Lisähoitoryhmässä (ET) levitämme 2g traneksaamihappojauhetta endoskopian kautta peptiseen haavaan ennen endoskooppisen tutkimuksen loppua. Molemmat ryhmät saavat sitten 3 päivän jatkuvan suuren annoksen (8 mg/h) PPI-infuusion ja Rockall-pistemäärän nykyisen ohjeen suosituksena. Potilaille, joiden Rockall-pisteet ovat ≥ 6, 3 päivän suonensisäisen PPI-infuusion jälkeen käytämme suun kautta kahdesti vuorokaudessa PPI:tä 11 päivän ajan ja sen jälkeen kerran päivässä. Potilaille, joiden Rockall-pistemäärä on < 6, käytämme PPI:tä kerran päivässä 3 päivän suonensisäisen PPI-infuusion jälkeen. Toisen tarkastuksen esophagogastroduodenoscopy (EGD) suoritetaan 2-3 päivää alkuperäisen endoskopian jälkeen, ja sen tarkoituksena on selvittää, jatkuuko peptisen haavan SRH.

Kaikki ilmoittautuneet potilaat sisällytettiin lopulliseen analyysiin. Potilaiden perussairaus ja lääkitys tarkistetaan. Potilaille, jotka saivat verihiutaleiden vastaista hoitoa todettujen sydän- tai aivoverisuonisairauksien ennaltaehkäisyyn, hoito keskeytettiin 3 päivän ajaksi EGD:n jälkeen. Trombosyyttien estohoitoa jatkettiin klopidogreelilla 75 mg/vrk tai aspiriinilla 100 mg/vrk 4. päivänä.

Verikokeet Verinäyte otetaan veren virtsan typen, kreatiniinin, albumiinin, kokonaisbilirubiinin, hemoglobiinin, verihiutaleiden, protrombiiniajan (PT) ja aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) mittaamiseksi. National Cheng Kung University Hospitalin keskuslaboratorio tarkistaa kaikki laboratoriotiedot.

Tulostoimenpiteet Kaikkia potilaita seurataan 28 päivän ajan ensimmäisen EGD:n jälkeen. Ensisijainen päätepiste on toistuva verenvuoto peptisesta haavasta tutkimusjakson aikana. Toistuva verenvuoto määriteltiin (1) jatkuvaksi melenaksi, hematokesiaksi tai toistuvaksi veriseksi vuodatukseksi nenämahaletkestä ja (2) hemodynaamisen epävakauden uusiutumisesta, mukaan lukien systolinen verenpaine < 90 mm Hg, syke > 120 bpm tai verenpaineen lasku. hemoglobiinipitoisuus > 2 g/dl. Hemoglobiinitasot tarkistetaan päivinä 0, 3 ja 14. Jokaiselle potilaalle, jolla epäillään vuotoa uudelleen, teemme EGD:n varmistaaksemme veren tai kahvijauhetun materiaalin mahalaukussa tai äskettäiseen verenvuotoon viittaavien leimautumien pysyvyyden. EGD määrittää myös, onko uudelleen verenvuodon lähde peptinen haava vai muu ei-haavainen verenvuotolähde.

Tilastollinen analyysi Pilottitutkimukseen otetaan mukaan yhteensä kuusikymmentä tapausta, joista 30 tapausta ST-ryhmässä ja 30 tapausta ET-ryhmässä. Lähtötilanteen ominaisuuksiin ja päätepisteisiin liittyvät tiedot arvioitiin käyttämällä Studentin t-testiä, Pearsonin χ2-testiä tai Fisherin tarkkaa testiä ja Mann-Whitney U -testiä. Eloonjäämisanalyysissä käytettiin log-rank-testiä Kaplan-Meier-käyrien vertaamiseen kahden tutkimusryhmän välillä. Kaikki testit olivat kaksisuuntaisia ​​ja p-arvot <0,05 osoittivat merkittäviä eroja.