Přesné dodání kyseliny tranexamové ke zvýšení endoskopické hemostázy při krvácení z peptického vředu

Krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (UGI) je běžnou nouzovou situací u pacientů, kteří potřebují terapeutickou endoskopii. Mezi těmito pacienty je krvácení z peptického vředu nejčastější příčinou krvácení do UGI s rizikem úmrtnosti. Podle tchajwanského konsenzu zahrnovala standardní terapie inhibitor protonové pumpy (PPI) a endoskopickou terapii. Používáme Rockallovo skóre a Forrestovu klasifikaci k rozhodování o použití endoskopické terapie a predikci frekvence opakovaného krvácení peptického vředu. U vysoce rizikových peptických vředů, jako je aktivní spurting (Forrestova klasifikace Ia), mokvající krvácení (Forrestova klasifikace Ib), nekrvácející viditelná céva (Forrestova klasifikace IIa) nebo ulcerace s adherujícími sraženinami (Forrestova klasifikace IIb), aplikujeme endoskopickou hemostázu s injekce epinefrinu v kombinaci s koagulací zahřívací sondy, hemoklipováním a/nebo podvázáním gumičky. Standardní endoskopická hemostáza je vysoce účinná s celkovou úspěšností 85–95 % při zastavení krvácení. U 5–10 % pacientů však stále dochází k recidivě krvácení po počáteční endoskopické hemostáze, zejména u pacientů s Rockallovým skóre ≥6. Ačkoli většinu pacientů s krvácením z peptického vředu lze úspěšně léčit standardní endoskopickou terapií a použitím PPI, někteří pacienti trpěli kontinuálním krvácením nebo recidivujícím krvácením později po terapeutické endoskopii podle našich předchozích studií. Stále je důležitým problémem snížení rekurentního krvácení z peptického vředu po standardní endoskopické terapii.

Předchozí studie ukázaly, že kyselina tranexamová je dobře známá antifibrinolytika. Kyselina tranexamová snižuje krvácení inhibicí rozpadu sraženiny inhibicí degradace fibrinu plasminem. Bylo prokázáno, že kyselina tranexamová snižuje krevní ztráty u pacientů s chirurgickým krvácením, nutností transfuze a snižuje úmrtnost v důsledku traumatického krvácení. Může být také použit lokálně ke snížení krvácení. Aplikace kyseliny tranexamové na gastrointestinální krvácení byla stále kontroverzní. Studie HALT-IT prokázala, že intravenózní podání kyseliny tranexamové nesnížilo úmrtí na gastrointestinální krvácení. Předpokládáme, že neúčinnost kyseliny tranexamové může být způsobena spíše intravenózním podáním než lokálním podáním přesně v místě krvácení. Role endoskopického lokálního podávání antifibrinolytik zůstává nejasná. Kyselina tranexamová má antifibrinolytické účinky v místě krvácení, takže je rozumné, že lokální použití kyseliny tranexamové může mít vyšší účinnost než intravenózní použití.

Navrhujeme prozkoumat účinnost a bezpečnost při použití kyseliny tranexamové lokálně pod endoskopickým vedením u pacientů s krvácením z peptického vředu po standardní endoskopické léčbě. To je důležitý problém, protože existuje mnoho pacientů s recidivujícím GI krvácením, kteří trpěli potenciálním rizikem smrti. Aplikujeme kyselinu tranexamovou na přesné místo krvácení a předpokládáme, že u těchto pacientů můžeme dosáhnout lepších výsledků.

Subjekty a protokoly Účastníci se budou rekrutovat z dobrovolníků s peptickým krvácením v National Cheng Kung University Hospital. Mezi způsobilé účastníky patřili pacienti ve věku ≥ 20 let, kteří budou akceptovat esofagogastroduodenoscopy (EGD) pro melénu, hematochezii, hematemezi nebo tekutinu z mleté ​​kávy nebo krvavou tekutinu vypuštěnou z nazogastrické sondy. Formulář souhlasu pacienta bude předán všem pacientům před EGD. Účastníci podstoupí endoskopické vyšetření a zařadíme pacienty s peptickým vředem s velkými stigmaty nedávného krvácení. Mezi hlavní stigmata nedávného krvácení (SRH) patří aktivní spurting (Forrestova klasifikace Ia), prosakující krvácení (Forrestova klasifikace Ib), nekrvácející viditelná céva (Forrestova klasifikace IIa) nebo vředy s adherujícími sraženinami (Forrestova klasifikace IIb). Kritéria vyloučení zahrnují špatnou funkci ledvin (sérový kreatinin > 2,9 mg/dl), krvácení z nádorového vředu, alergii na kyselinu tranexamovou, jejíž protidestičková látka/antikoagulační látka nemohla být dočasně vysazena. Na krvácející peptický vřed aplikujeme standardní endoskopickou terapii lokální injekcí ředěného epinefrinu 1:10 000 v kombinaci buď s koagulací topné sondy, hemoklipováním a/nebo podvázáním gumičky. Poté pacienta zařadíme buď do skupiny se standardní terapií (ST) nebo do skupiny extra terapie (ET) podle blokových randomizačních postupů s alokačním poměrem 1:1. V rámci bloků byly vyvážené kombinace stejného počtu pro obě skupiny. Bloky jsou pak náhodně vybrány, aby se určilo zařazení pacientů do dvou skupin. Alokační sekvence byla skryta, dokud výzkumníci neznáhodnili pacienty. Ve skupině standardní léčby (ST) končí endoskopické vyšetření po standardní endoskopické terapii, jak je uvedeno výše. Ve skupině extra léčby (ET) aplikujeme 2g prášku kyseliny tranexamové endoskopií na peptický vřed před koncem endoskopického vyšetření. Obě skupiny pak dostávají 3denní kontinuální infuzi vysokých dávek (8 mg/h) PPI a hodnocení Rockallova skóre jako aktuální doporučení. U pacientů s Rockallovým skóre ≥6 budeme po 3denní intravenózní infuzi PPI aplikovat perorálně dvakrát denně PPI po dobu 11 dnů a poté jednou denně PPI. U pacientů s Rockallovým skóre <6 budeme aplikovat PPI jednou denně po 3denní intravenózní infuzi PPI. Ezofagogastroduodenoskopie druhého pohledu (EGD) bude provedena 2-3 dny po počáteční endoskopii s cílem zjistit, zda přetrvává velká SRH peptického vředu.

Do konečné analýzy byli zahrnuti všichni zařazení pacienti. Základní zdravotní onemocnění a medikace pacientů budou přezkoumány. U pacientů, kteří dostávali protidestičkovou terapii pro profylaxi prokázaných kardiovaskulárních nebo cerebrovaskulárních onemocnění, byla léčba na 3 dny po EGD přerušena. Protidestičková léčba byla obnovena 4. den klopidogrelem 75 mg/den nebo aspirinem 100 mg/den.

Krevní testy Vzorek krve se odebírá k měření dusíku v moči, kreatininu, albuminu, celkového bilirubinu, hemoglobinu, krevních destiček, protrombinového času (PT) a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Všechna laboratorní data jsou kontrolována centrální laboratoří National Cheng Kung University Hospital.

Výsledky měření Všichni pacienti budou sledováni po dobu 28 dnů po prvním EGD. Primárním koncovým bodem je opakované krvácení z peptického vředu během období studie. Recidivující krvácení bylo definováno jako (1) kontinuální melena, hematochezie nebo přítomnost opakovaného krvavého odtoku z nazogastrické sondy a (2) relaps hemodynamické nestability, včetně systolického krevního tlaku <90 mm Hg, srdeční frekvence >120 tepů/min nebo poklesu koncentrace hemoglobinu > 2 g/dl. Hladiny hemoglobinu budou kontrolovány ve dnech 0, 3 a 14. U každého pacienta s podezřením na opětovné krvácení provedeme EGD, abychom potvrdili případnou krev nebo mletou kávu v žaludku nebo přetrvávání stigmat svědčících o nedávném krvácení. EGD také určuje, zda je zdrojem opětovného krvácení peptický vřed nebo jiný nevředový zdroj krvácení.

Statistická analýza Do pilotní studie bude zařazeno celkem 60 případů, včetně 30 případů ve skupině ST a 30 případů ve skupině ET. Data týkající se základních charakteristik a koncových bodů byla vyhodnocena pomocí Studentova t testu, Pearsonova χ2 testu nebo Fisherova exaktního testu a Mann-Whitneyho U testu. Při analýze přežití byl k porovnání Kaplan-Meierových křivek mezi dvěma studijními skupinami použit log-rank test. Všechny testy byly dvoustranné a hodnoty p <0,05 indikovaly významné rozdíly.