一回換気量の反応性を評価するための一回換気量チャレンジ

輸液療法に関する術中のアルゴリズムとプロトコルは、周術期の血液量減少または血液量過多を防ぐための重要な要素であり、どちらも罹患率と入院期間を増加させることが知られています。 ボーラス注入後の輸液療法に対する反応（一回拍出量、SV の増加）は、輸液反応性の予測因子に基づく必要があります。 中心静脈圧や肺楔入圧などの静的指標はこの目的には不適切であることが以前に示されています。 逆に、一回拍出量変動 (SVV) や脈圧変動 (PPV) などの動的指標は、一回換気量が少なくとも 8 ml/kg の機械換気中の流体反応性を確実に予測できます。

近年、1回換気量が8 ml/kg未満の肺保護換気戦略の使用が行われています（例: Vt = 6ml/kg の理想体重) は患者の転帰の改善と関連しており 9、標準的な術中人工呼吸戦略として推奨されています 10。 ただし、1 回換気量の減少により、動的な PPV および SVV 指標の信頼性が制限されます。 この Vt に関連した PPV および SVV の制限を克服するには、右心室前負荷の増加を目的とした機能的血行動態検査を適用する必要があります 11。 たとえば、呼気終末閉塞検査（EEOT）のような人工呼吸器の中止は、集中治療患者や外科的集団においてテストされており、矛盾する結果が得られています。15,16 最近、Myantra と coll は、急性循環不全の重症患者 20 人を対象に 1 回換気量負荷 (VtC) を検査しました。 彼らは、輸液投与に対する反応が、VtC後のPPVおよびSVVの変化（1分間のVtの8ml/kgへの増加として定義される）を通じて確実に予測できることを実証した。

一回換気量チャレンジは、外科患者においてもテストされ成功しています。 仰臥位と腹臥位の両方の脳神経外科患者。 Messina と coll は、VtC が PPV と SVV の変化を通じて輸液投与に対する反応を高い感度と特異性で予測できることを実証しました。 トレンデレンブルグ体位でのロボット腹腔鏡手術において、Jun と coll20 は、VtC 後の PPV 変化が SVV 変化よりも液体反応性の予測においてより敏感で特異的であることを示しました。

この研究の目的は、保護的人工呼吸器を備えた全身麻酔を受けている患者の輸液反応性を予測するための、VtC後のPPVおよびSVVの変化の能力を調査することである。

患者集団 / 研究デザイン

この前向き研究では、対象基準を満たす患者が書面によるインフォームドコンセントに署名した後、連続して登録されます。 この議定書はヘルシンキ宣言に概説されている原則に従っています。この研究は地元の施設倫理委員会 (557/14-10-2021) によって承認され、国際データベース (clinicaltrials.gov) にも登録されます。 開始前。

麻酔管理

患者は標準的な診療に従って全身麻酔を受けます。 麻酔導入はプロポフォール (1.5 ～ 2.5 mg/kg)、筋弛緩薬 (ロクロニウム 0.6 mg/kg またはシサトラクリウム 2 mg/kg)、およびオピオイド (フェンタニルまたはレミフェンタニル) で行われ、麻酔の維持にはフェンタニルのボーラス投与またはレミフェンタニルが含まれます。持続注入（0.02～0.2μg/kg/分）およびセボフルラン（1.5～2.5体積％）は主治医の裁量により、患者の必要に応じて行われます。 患者は保護肺換気により機械的に換気されます（Vt = 6 ml/kg 予測体重（x + 0.91（身長 cm - 152.4）による）、ここで男性の場合は x = 50、女性の場合は x = 45.5）。呼気終末陽圧 (PEEP) 5 cm H20。 呼吸数と吸気:呼気(I:E)比は、呼気終末二酸化炭素(EtCO2)レベルを35～40mmHgに維持するように調整されます。

血行動態モニタリング

橈骨動脈カニューレ挿入はすべての患者に実施されます。 カテーテルは、Acumen IQ トランスデューサー (Edwards Lifesciences、カリフォルニア州アーバイン) を介して Hemosphere モニター (Edwards Lifesciences、カリフォルニア州アーバイン) および標準の麻酔器モニター (GE Healthcare、米国) に接続されます。 標準的な麻酔モニターは心電図、パルスオキシメトリー、体温、動脈圧を測定し、Hemosphere モニターは PPV、SVV、SV 指数、心拍出量 (CO) および指数 (CI)、全身血管抵抗 (SVR)、動的動脈エラスタンス (Eadyn) を記録します。時間の経過に伴う圧力の差 (dP/dt)。

PPV は、式 PPV (%) = [(PPmax - Ppmin)/PPmean ] x 100 に従って血球モニターから自動的に計算され、SVV は式 SVV(%) = [(SVmax - Svmin) /SVmean ] に従って計算されます。 × 100.22

研究プロトコル

このプロトコールは、麻酔導入および血行力学的パラメーターの安定化 (5 分間の MAP の変化が 10% 未満) の 1 時間後に開始されます。 まず、Vt = 6 ml/kg PBW (T1 ベースライン) での機械換気中の平均動脈圧 (MAP)、一回拍出量指数 (SVI)、ピーク吸気圧 (PIP)、動的コンプライアンス (Cdyn)、PPV、SVV を登録します。 次に、他の呼吸パラメータを 3 分間変更せずに、一回換気量を Vt = 8 ml/kg PBW まで増加します。 一回換気量チャレンジの終了時に、MAP、SVI、PIP、Cdyn、PPVT2、SVVT2 (Τ2 VtC) を再度登録します。 PPV 値と SVV 値の変化は次のように計算されます。

ΔPPVT2-T1 = PPVT2 - PPVT1 および ΔSVVT2-T1 = SVVT2 - SVVT1 また、PPV と SVV の変化率も計算します [ΔPPV T2-T1 (%) および ΔSVV T2-T1 (%)]。

Vt = 6 ml/kg PBW で血行力学パラメーターが安定したら、VtC の少なくとも 5 分後に、ゲロフシン 6 ml/kg PBW による体積負荷試験 (体積拡張、VE) を実施します。 次に、ボリュームチャレンジの前 (Τ3) とボリュームチャレンジの 5 分後 (T4) にパラメータ MAP、SVI、PIP、Cdyn、PPV、SVV を登録します。23,24 VE の前後で SVI に登録された変更は、流体に対する応答指標として使用されます。 患者は、SVI ≥ 10% の場合は VE に反応する患者と、SVI < 10% の場合は非反応者に分けられます。4,25 また、T3 と Τ4 の間の PPV 値と SVV 値の変化も計算します。

VE 後の SVV および PPV 値の変化 (ΔPPVVE および ΔSVVVE) は次のように計算されます。

ΔPPVVE = PPVT4 - PPVT3 および ΔSVVVE = SVVT4 - SVVT3

サンプルサイズの計算 サンプルサイズは、対立帰無仮説 (AUC = 0.5) に対して AUC (曲線下面積) = 0.75 の場合、PPV8 が液体反応性を予測できるという仮説に従って計算されました。 この差については、タイプ I 誤差 = 0.05、検出力 0.90 で 0.25 の差を検出するには少なくとも 44 人の患者が必要であると計算されました。 脱落の可能性を考慮して、この数は 50 名の患者に増加しました。 Gパワー3.1.2 サンプルサイズの計算には、Windows (ドイツ) ソフトウェアを使用しました。

統計分析 連続変数の正規分布は Shapiro-Wilk 検定で評価されます。 変数は、平均値 ± 標準偏差、中央値 [四分位範囲]、または数値 (パーセンテージ) として表されます。 連続変数にはスチューデントの t 検定またはマン-ホイットニー U 検定が使用され、カテゴリ変数には χ2 検定が使用されます。 変数間の相関は、スピアマンの相関検定で分析されます。

流体の応答性を予測する動的インデックスの能力を計算するには、ROC 曲線アプローチに従います。 曲線下の面積が計算され、DeLong 法と比較されます。 簡単に言うと、曲線の解釈は次のようになります。AUC = 0.5、信頼性のないテスト。 AUC = 0.6 ～ 0.69、 予測能力が低いテスト。 · AUC = 0,7 - 0,79、中程度のテスト。 AUC = 0.8-0.89、優れた予測能力を持つテスト。 AUC = 0.9 ～ 0.99、 素晴らしいテストです。 AUC = 1.0、可能な限り最高の予測能力を持つテスト。

Youden 指数 (感度 + 特異度 - 1) を最大化するために、変数ごとに最適なしきい値が決定されます。 反応者と非反応者が重複する可能性を考慮して、陰性輸液チャレンジ反応の 90% を含む低いカットオフ値と、陽性の輸液チャレンジを予測する高いカットオフ値を考慮して、動的前負荷指数のグレーゾーンを決定しました。 90%のケースで。