Испытание дыхательного объема для оценки чувствительности к объему

Интраоперационные алгоритмы и протоколы инфузионной терапии являются ключевыми факторами для предотвращения периоперационной гиповолемии или гиперволемии, которые, как известно, увеличивают заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре. Ответ на инфузионную терапию (увеличение ударного объема, УО) после болюсной инфузии должен основываться на предикторах реакции на инфузионную терапию. Ранее было показано, что статические показатели, такие как центральное венозное давление или давление легочного заклинивания, для этой цели непригодны. И наоборот, динамические показатели, такие как вариация ударного объема (SVV) или вариация пульсового давления (PPV), могут надежно предсказать реакцию жидкости во время искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом не менее 8 мл/кг.

В последние годы использование стратегии защитной вентиляции легких с дыхательными объемами менее 8 мл/кг (например, Vt = 6 мл/кг идеальной массы тела) был связан с лучшим исходом для пациентов9 и был рекомендован в качестве стандартной интраоперационной стратегии искусственной вентиляции легких10. Однако уменьшенные дыхательные объемы ограничивают надежность динамических показателей PPV и SVV. Чтобы преодолеть это связанное с Vt ограничение PPV и SVV, следует применять функциональные гемодинамические тесты,11 направленные на увеличение преднагрузки правого желудочка. Например, прекращение искусственной вентиляции легких, как в тесте на окклюзию в конце выдоха (EEOT), было проверено у пациентов интенсивной терапии, а также в хирургической популяции с противоречивыми результатами.15,16 Недавно Myantra и коллеги протестировали тест дыхательного объема (VtC) у 20 тяжелобольных пациентов с острой недостаточностью кровообращения. Они продемонстрировали, что реакцию на введение жидкости можно надежно предсказать по изменениям PPV и SVV после VtC, определяемым как увеличение Vt до 8 мл/кг в течение 1 минуты.

Проблемный дыхательный объем также был успешно протестирован на хирургических пациентах. У нейрохирургических больных как в положении лежа, так и на животе. Мессина и коллеги продемонстрировали, что VtC может прогнозировать ответ на введение жидкости по изменению PPV и SVV с высокой чувствительностью и специфичностью. При роботизированных лапароскопических процедурах в положении Тренделенбурга Jun и соавт. [20] показали, что изменения PPV после VtC были более чувствительными и специфичными в прогнозировании реакции на инфузионную терапию, чем изменения SVV.

Целью данного исследования является изучение способности изменений PPV и SVV после VtC прогнозировать реакцию на инфузионную терапию у пациентов, подвергающихся общей анестезии с защитной искусственной вентиляцией легких.

Популяция пациентов/дизайн исследования

В это проспективное исследование пациенты, отвечающие критериям включения, будут последовательно включены после подписания письменного информированного согласия. Протокол соответствует принципам, изложенным в Хельсинкской декларации; исследование одобрено местным институциональным комитетом по этике (557/14-10-2021), а также будет зарегистрировано в международной базе данных (clinicaltrials.gov) до инициации.

Анестезиологическое обеспечение

Пациенты получат общую анестезию в соответствии со стандартной практикой. Индукция анестезии достигается пропофолом (1,5–2,5 мг/кг), миорелаксантами (рокуроний 0,6 мг/кг или цисатракурий 2 мг/кг) и опиоидами (фентанил или ремифентанил), а поддержание анестезии будет включать болюсы фентанила или ремифентанил. непрерывная инфузия (0,02-0,2 мкг/кг/мин) и севофлуран (1,5-2,5 об.%) по усмотрению лечащего врача и по потребности пациентов. Пациенты будут находиться на искусственной вентиляции легких с защитной вентиляцией легких (Vt = 6 мл/кг прогнозируемой массы тела по x + 0,91 (рост в см - 152,4), где x = 50 для мужчин и x = 45,5 для женщин),21 и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод. ст. Частота дыхания и соотношение вдох:выдох (I:E) будут отрегулированы для поддержания уровня углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) в диапазоне от 35 до 40 мм рт.ст.

Гемодинамический мониторинг

Катетеризация лучевой артерии будет выполнена всем пациентам. Катетер будет подключен через преобразователь Acumen IQ (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния) к монитору Hemosphere (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния) и к стандартному монитору наркозного аппарата (GE Healthcare, США). Стандартный анестезиологический монитор измеряет электрокардиограмму, пульсоксиметрию, температуру, артериальное давление, а монитор Hemosphere регистрирует PPV, SVV, индекс SV, сердечный выброс (CO) и индекс (CI), системное сосудистое сопротивление (SVR), динамическую эластичность артерий (Eadyn). и разность давлений во времени (dP/dt).

PPV автоматически рассчитывается из монитора Hemosphere по формуле PPV (%) = [(PPmax - Ppmin)/PPmean] x 100, а SVV рассчитывается по формуле SVV(%) = [(SVmax - Svmin) /SVmean] х 100,22

Протокол исследования

Протокол начнется через час после индукции анестезии и стабилизации гемодинамических параметров (изменение среднего артериального давления <10% в течение 5 минут). Сначала мы будем регистрировать среднее артериальное давление (MAP), индекс ударного объема (SVI), пиковое давление вдоха (PIP), динамическую податливость (Cdyn), PPV, SVV во время ИВЛ с Vt = 6 мл/кг PBW (исходный уровень T1). Затем мы увеличим дыхательный объем до Vt = 8 мл/кг массы тела без изменения других параметров дыхания в течение 3 минут. В конце испытания дыхательного объема мы снова зарегистрируем MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPVT2, SVVT2 (Τ2 VtC). Изменения значений PPV и SVV будут рассчитываться следующим образом:

ΔППВТ2-Т1 = ППВТ2 – ППВТ1 и ΔСВВТ2-Т1 = СВВТ2 – СВВТ1 Также рассчитаем процентное изменение ППВ и СВВ [ΔППВТ2-Т1 (%) и ΔСВВТ Т2-Т1 (%) соответственно].

Когда Vt = 6 мл/кг МТТ и гемодинамические параметры стабилизируются, по крайней мере, через 5 минут после VtC, мы назначаем объемную провокацию (объемное увеличение, VE) с гелофузином 6 мл/кг МТТ. Затем мы зарегистрируем параметры MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPV, SVV до (Τ3) и через 5 минут после объемной пробы (T4).23,24 Изменения, зарегистрированные в SVI до и после VE, будут использоваться в качестве индикатора реакции на флюиды. Пациенты будут разделены на ответивших на VE, если SVI ≥ 10%, и не ответивших, если SVI <10%.4,25 Мы также рассчитаем изменения значений PPV и SVV между Т3 и Т4.

Изменения значений SVV и PPV после VE (ΔPPVVE и ΔSVVVE) будут рассчитываться следующим образом:

ΔППВВЭ = ППВТ4 – ППВТ3 и ΔСВВВЭ = СВВТ4 – СВВТ3

Расчет размера выборки Размер выборки рассчитывали в соответствии с гипотезой о том, что PPV8 может предсказывать чувствительность к жидкости, если AUC (площадь под кривой) = 0,75 по отношению к альтернативной нулевой гипотезе (ΑUC = 0,5). Для этой разницы было подсчитано, что для обнаружения разницы в 0,25 с ошибкой первого рода = 0,05 и мощностью 0,90 необходимо не менее 44 пациентов. С учетом возможного отсева это число было увеличено до 50 пациентов. GPower 3.1.2 для Windows (Германия) использовалось программное обеспечение для расчета размера выборки.

Статистический анализ Нормальное распределение непрерывных переменных будет оцениваться с помощью критерия Шапиро-Уилка. Переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение, медиана [межквартильный размах] или число (в процентах). Критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни будут использоваться для непрерывных переменных и критерий χ2 для категориальных переменных. Корреляция между переменными будет проанализирована с помощью корреляционного теста Спирмена.

Чтобы рассчитать способность динамических индексов прогнозировать реакцию жидкости, будет применяться метод кривой ROC. Площадь под кривой будет рассчитана и сравнена с методом Делонга. Вкратце, интерпретация кривой будет следующей: AUC = 0,5, ненадежный тест; ППК = 0,6-0,69, тест с плохой прогностической способностью; · AUC = 0,7 - 0,79, средний тест; AUC = 0,8-0,89, тест с хорошей прогностической способностью; ППК = 0,9-0,99, отличный тест; AUC = 1,0, тест с наилучшей прогностической способностью.

Для каждой переменной будет определено оптимальное пороговое значение, чтобы максимизировать индекс Юдена (чувствительность + специфичность - 1). Принимая во внимание возможность совпадения между ответившими и не ответившими, мы определили серую зону для индексов динамической преднагрузки, принимая во внимание низкое пороговое значение, включающее 90% отрицательных ответов на водную нагрузку, и высокое пороговое значение, предсказывающее положительную водную нагрузку. в 90% случаев.