Výzva k posouzení objemové odezvy

Intraoperační algoritmy a protokoly týkající se tekutinové terapie jsou klíčovými faktory pro prevenci perioperační hypovolémie nebo hypervolémie, o kterých je známo, že zvyšují morbiditu a délku hospitalizace. Odpověď na tekutinovou terapii (zvýšení tepového objemu, SV) po bolusové infuzi by měla být založena na prediktorech reakce na tekutiny. Již dříve se ukázalo, že statické ukazatele, jako je centrální žilní tlak nebo tlak v zaklínění plic, jsou pro tento účel nevhodné. Naopak dynamické indexy, jako je kolísání zdvihového objemu (SVV) nebo kolísání pulzního tlaku (PPV), mohou spolehlivě předpovídat odezvu na tekutiny během mechanické ventilace s dechovým objemem alespoň 8 ml/kg.

V posledních letech se používání strategie plicní ochranné ventilace s dechovými objemy menšími než 8 ml/kg (např. Vt = 6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti) bylo spojeno s lepšími výsledky pacientů9 a bylo doporučeno jako standardní intraoperační strategie mechanické ventilace.10 Snížené dechové objemy však omezují spolehlivost dynamických ukazatelů PPV a SVV. K překonání tohoto omezení souvisejícího s Vt na PPV a SVV by měly být aplikovány funkční hemodynamické testy11 zaměřené na zvýšení předtížení pravé komory. Například přerušení mechanické ventilace jako při end-exspiračním okluzním testu (EEOT) bylo testováno u pacientů na jednotce intenzivní péče a také u chirurgické polulace s protichůdnými výsledky.15,16 Nedávno Myantra and coll testovali dechovou objemovou výzvu (VtC) u 20 těžce nemocných pacientů s akutním oběhovým selháním. Prokázali, že odpověď na podání tekutin lze spolehlivě předvídat prostřednictvím změn PPV a SVV po VtC, definovaných jako zvýšení Vt na 8 ml/kg po dobu 1 minuty.

Vyvolání dechového objemu bylo také úspěšně testováno u chirurgických pacientů. U neurochirurgických pacientů v poloze na zádech i na břiše. Messina a kol. prokázali, že VtC může předpovídat odpověď na podání tekutin prostřednictvím změny PPV a SVV s vysokou citlivostí a specificitou. U robotických laparoskopických výkonů v Trendelenburgově pozici Jun a coll20 prokázali, že změny PPV po VtC byly citlivější a specifičtější v predikci reakce na tekutiny než změny SVV.

Účelem této studie je prozkoumat schopnost změn PPV a SVV po VtC predikovat reakci na tekutiny u pacientů podstupujících celkovou anestezii s ochrannou mechanickou ventilací.

Populace pacientů / design studie

Do této prospektivní studie budou pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, postupně zařazeni po podepsání písemného informovaného souhlasu. Protokol je v souladu se zásadami uvedenými v Helsinské deklaraci; studie je schválena místní institucionální etickou komisí (557/14-10-2021) a bude také zaregistrována v mezinárodní databázi (clinicaltrials.gov) před zahájením.

Vedení anestezie

Pacienti dostanou celkovou anestezii podle standardní praxe. Navození anestezie bude dosaženo propofolem (1,5 – 2,5 mg/kg), svalovými relaxancii (rokuronium 0,6 mg/kg nebo cisatrakurium 2 mg/kg) a opioidy (fentanyl nebo remifentanil), zatímco udržování anestezie bude zahrnovat bolusy fentanylu nebo remifentanil kontinuální infuze (0,02-0,2 μg/kg/min) a sevofluran (1,5-2,5 obj. %) dle uvážení ošetřujícího lékaře a dle potřeby pacientů. Pacienti budou ventilováni mechanicky s ochrannou plicní ventilací (Vt = 6 ml/kg predikované tělesné hmotnosti podle x + 0,91 (výška v cm - 152,4), kde x = 50 pro muže a x = 45,5 pro ženy),21 a a pozitivní koncový exspirační tlak (PEEP) 5 cm H20. Respirační frekvence a poměr inspirace:výdech (I:E) budou upraveny tak, aby se hladiny oxidu uhličitého (EtCO2) na konci výdechu udržely mezi 35 a 40 mmHg.

Hemodynamické monitorování

Kanylace radiální tepny bude provedena u všech pacientů. Katétr bude připojen přes převodník Acumen IQ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) k monitoru hemosféry (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) a ke standardnímu monitoru anesteziologického přístroje (GE Healthcare, USA). Standardní anesteziologický monitor měří elektrokardiogram, pulzní oxymetrii, teplotu, arteriální tlak, zatímco Hemosphere monitor registruje PPV, SVV, index SV, srdeční výdej (CO) a index (CI), systémový vaskulární odpor (SVR), dynamickou arteriální elastanci (Eadyn) a rozdíl tlaku v čase (dP/dt).

PPV se automaticky vypočítá z monitoru hemosféry podle vzorce PPV (%) = [(PPmax - Ppmin)/PPmean ] x 100, zatímco SVV se vypočítá podle vzorce SVV(%) = [(SVmax - Svmin) /SV průměr ] x 100,22

Studijní protokol

Protokol začne jednu hodinu po úvodu do anestezie a stabilizaci hemodynamických parametrů (změny MAP <10 % po dobu 5'). Nejprve zaregistrujeme střední arteriální tlak (MAP), index tepového objemu (SVI), vrcholový inspirační tlak (PIP), dynamickou poddajnost (Cdyn), PPV, SVV při mechanické ventilaci s Vt = 6 ml/kg PBW (základní hodnota T1). Poté zvýšíme dechový objem na Vt = 8 ml/kg PBW beze změny ostatních respiračních parametrů po dobu 3 minut. Na konci výzvy dechového objemu znovu zaregistrujeme MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPVT2, SVVT2 (Τ2 VtC). Změny hodnot PPV a SVV budou vypočítány následovně:

ΔPPVT2-T1 = PPVT2 - PPVT1 a ΔSVVT2-T1 = SVVT2 - SVVT1 Vypočteme také procentuální změny PPV a SVV [ΔPPV T2-T1 (%) a ΔSVV T2-T1 (%)].

Při Vt = 6 ml/kg PBW a stabilizovaných hemodynamických parametrech, alespoň 5 minut po VtC, provedeme objemovou provokaci (volume expanze, VE) gelofusinem 6 ml/kg PBW. Poté zaregistrujeme parametry MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPV, SVV před (Τ3) a 5 minut po objemové výzvě (T4).23,24 Změny registrované v SVI před a po VE budou použity jako indikátor odezvy na tekutiny. Pacienti budou rozděleni na respondéry na VE, pokud SVI ≥ 10 % a nereagující, pokud SVI < 10 %.4,25 Vypočítáme také změny hodnot PPV a SVV mezi T3 a Τ4.

Změny hodnot SVV a PPV po VE (ΔPPVVE a ΔSVVVE) budou vypočteny následovně:

ΔPPVVE = PPVT4 - PPVT3 a ΔSVVVE = SVVT4 - SVVT3

Výpočet velikosti vzorku Velikost vzorku byla vypočtena podle hypotézy, že PPV8 může předpovídat reakci na tekutiny, pokud AUC (plocha pod křivkou) = 0,75 ve vztahu k alternativní nulové hypotéze (ΑUC = 0,5). Pro tento rozdíl bylo vypočteno, že k detekci rozdílu 0,25 s chybou typu I = 0,05 a mocninou 0,90 je zapotřebí alespoň 44 pacientů. S přihlédnutím k možným výpadkům byl tento počet zvýšen na 50 pacientů. GPower 3.1.2 Pro výpočet velikosti vzorku byl použit software pro Windows (Německo).

Statistická analýza Normální rozdělení spojitých proměnných bude hodnoceno Shapiro-Wilkovým testem. Proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka, medián [mezikvartilové rozmezí] nebo číslo (procento). Pro spojité proměnné bude použit Studentův t-test nebo Mann-Whitney U test a pro kategorické proměnné χ2 test. Korelace mezi proměnnými bude analyzována Spearmanovým korelačním testem.

Pro výpočet schopnosti dynamických indexů předpovídat odezvu na tekutiny bude použit přístup ROC křivky. Bude vypočítána plocha pod křivkou a bude porovnána s DeLongovou metodou. Stručně, interpretace křivky bude následující: AUC = 0,5, nespolehlivý test; AUC = 0,6-0,69, test se špatnou prediktivní schopností; · AUC = 0,7 - 0,79, střední test; AUC = 0,8-0,89, test s dobrou prediktivní schopností; AUC = 0,9–0,99, vynikající test; AUC = 1,0, test s nejlepší možnou prediktivní schopností.

Pro každou proměnnou bude stanovena optimální prahová hodnota, aby se maximalizoval Youdenův index (senzitivita + specificita - 1). S ohledem na možnost překrývání mezi respondenty a respondenty, kteří nereagovali, jsme určili šedou zónu pro dynamické indexy předběžného zatížení, přičemž jsme uvážili nízkou hraniční hodnotu zahrnující 90 % negativních reakcí na výzvu tekutinou a vysokou hraniční hodnotu předpovídající pozitivní stimulaci tekutinou. v 90 % případů.