Tidal Volume Challenge volyymin reagointikyvyn arvioimiseksi

Nesteterapiaa koskevat intraoperatiiviset algoritmit ja protokollat ​​ovat keskeisiä tekijöitä perioperatiivisen hypovolemian tai hypervolemian estämisessä, joiden molempien tiedetään lisäävän sairastuvuutta ja sairaalahoidon kestoa. Nestehoitovasteen (iskutilavuuden kasvu, SV) bolusinfuusion jälkeen tulee perustua nesteresponsiivisuuden ennustajiin. Aiemmin on osoitettu, että staattiset indeksit, kuten keskuslaskimopaine tai keuhkojen kiilapaine, eivät sovellu tähän tarkoitukseen. Päinvastoin dynaamiset indeksit, kuten iskutilavuuden vaihtelu (SVV) tai pulssipainevaihtelu (PPV), voivat luotettavasti ennustaa nesteen vasteen mekaanisen ventilaation aikana, kun hengityksen tilavuus on vähintään 8 ml/kg.

Viime vuosina on käytetty keuhkoja suojaavaa ventilaatiostrategiaa, jonka hengityksen tilavuus on alle 8 ml/kg (esim. Vt = 6 ml/kg ihannepainosta) on yhdistetty potilaiden parempaan lopputulokseen9 ja sitä on suositeltu tavalliseksi leikkauksen sisäiseksi mekaaniseksi ventilaatiostrategiaksi. Pienentyneet vuorovesimäärät rajoittavat kuitenkin dynaamisten PPV- ja SVV-indikaattoreiden luotettavuutta. Tämän Vt:hen liittyvän PPV:n ja SVV:n rajoituksen voittamiseksi tulisi käyttää toiminnallisia hemodynaamisia testejä11, joilla pyritään lisäämään oikean kammion esikuormitusta. Esimerkiksi mekaanisen ventilaation lopettamista, kuten uloshengityksen lopun okkluusiotestissä (EEOT) on testattu tehohoitopotilailla sekä kirurgisessa potilaassa ristiriitaisin tuloksin.15,16 Äskettäin Myantra ja coll testasivat tidal volume -haastetta (VtC) 20 vakavasti sairaalla potilaalla, joilla oli akuutti verenkiertohäiriö. He osoittivat, että vaste nesteen antamiseen voidaan luotettavasti ennustaa PPV:n ja SVV:n muutoksilla VtC:n jälkeen, mikä määritellään Vt:n nousuna 8 ml/kg:aan 1 minuutin ajaksi.

Hengitystilavuuden altistusta on testattu menestyksekkäästi myös kirurgisilla potilailla. Neurokirurgisilla potilailla sekä makuu- että makuuasennossa. Messina ja coll osoittivat, että VtC voi ennustaa vasteen nesteen antamiseen PPV:n ja SVV:n muutoksen kautta korkealla herkkyydellä ja spesifisyydellä. Robottilaparoskooppisissa toimenpiteissä Trendelenburg-asennossa Jun ja coll20 osoittivat PPV-muutoksia sen jälkeen, kun VtC olivat herkempiä ja spesifisempiä nesteresponsiivisuuden ennustamisessa kuin SVV-muutokset.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia VtC:n jälkeisten PPV- ja SVV-muutosten kykyä ennustaa nestevastetta potilailla, jotka saavat yleisanestesiaa suojaavalla mekaanisella ventilaatiolla.

Potilaspopulaatio / tutkimuksen suunnittelu

Tähän prospektiiviseen tutkimukseen potilaat, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, otetaan peräkkäin mukaan kirjallisen tietoisen suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen. Pöytäkirja on Helsingin julistuksessa esitettyjen periaatteiden mukainen; tutkimuksen on hyväksynyt paikallinen institutionaalinen etiikkakomitea (557/14-10-2021), ja se rekisteröidään myös kansainväliseen tietokantaan (clinicaltrials.gov) ennen aloitusta.

Anestesian hallinta

Potilaat saavat yleisanestesian tavanomaisen käytännön mukaisesti. Anestesian induktio saavutetaan propofolilla (1,5-2,5 mg/kg), lihasrelaksantilla (rocuronium 0,6 mg/kg tai sisatrakurium 2 mg/kg) ja opioideilla (fentanyyli tai remifentaniili), kun taas anestesian ylläpito sisältää fentanyyliboluksia tai remifentaniilia jatkuva infuusio (0,02-0,2 μg/kg/min) ja sevofluraani (1,5-2,5 tilavuus%) hoitavan lääkärin harkinnan mukaan ja potilaan tarpeen mukaan. Potilaita ventiloidaan mekaanisesti suojaavalla keuhkoventilaatiolla (Vt = 6 ml/kg ennustetusta ruumiinpainosta x + 0,91 (pituus cm - 152,4), jossa x = 50 miehillä ja x = 45,5 naisilla)21 ja a positiivinen uloshengityspaine (PEEP) 5 cm H20. Hengitystiheys ja sisäänhengitys: uloshengitys (I:E) -suhde säädetään siten, että uloshengityksen loppuhiilidioksidi (EtCO2) -tasot pysyvät välillä 35–40 mmHg.

Hemodynaaminen seuranta

Kaikille potilaille tehdään säteittäinen valtimokanylaatio. Katetri yhdistetään Acumen IQ -anturin (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) kautta Hemosphere-monitoriin (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) ja tavalliseen anestesiakoneen monitoriin (GE Healthcare, USA). Tavallinen anestesiamonitori mittaa elektrokardiogrammia, pulssioksimetriaa, lämpötilaa, valtimopainetta, kun taas Hemosphere-monitori rekisteröi PPV:n, SVV:n, SV-indeksin, sydämen minuuttitilavuuden (CO) ja indeksin (CI), systeemisen verisuonten vastuksen (SVR), dynaamisen valtimoiden elastisuuden (Eadyn) ja paineen ero ajan kuluessa (dP/dt).

PPV lasketaan automaattisesti Hemosphere monitorista kaavan PPV (%) = [(PPmax - Ppmin)/PPmean ] x 100 mukaan, kun taas SVV lasketaan kaavan SVV(%) = [(SVmax - Svmin) /SVkeskiarvo ] mukaan. x 100,22

Tutkimusprotokolla

Protokolla alkaa tunnin kuluttua anestesian induktiosta ja hemodynaamisten parametrien stabiloitumisesta (muutoksia MAP:ssa <10 % 5':n ajan). Rekisteröimme ensin keskimääräisen valtimopaineen (MAP), iskutilavuusindeksin (SVI), sisäänhengityksen huippupaineen (PIP), dynaamisen mukautumisen (Cdyn), PPV:n, SVV:n mekaanisen ventilaation aikana Vt = 6 ml/kg PBW (T1-perusviiva). Sitten lisäämme hengityksen tilavuutta arvoon Vt = 8 ml/kg PBW muuttamatta muita hengitysparametreja 3 minuutin ajan. Vuorovesitilavuushaasteen lopussa rekisteröimme uudelleen MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPVT2, SVVT2 (Τ2 VtC). PPV- ja SVV-arvojen muutokset lasketaan seuraavasti:

ΔPPVT2-T1 = PPVT2 - PPVT1 ja ΔSVVT2-T1 = SVVT2 - SVVT1 Laskemme myös prosentuaaliset muutokset PPV:ssä ja SVV:ssä [ΔPPV T2-T1 (%) ja ΔSVV T2-T1 (%)].

Kun Vt = 6 ml/kg PBW ja hemodynaamiset parametrit ovat vakiintuneet, vähintään 5 minuuttia VtC:n jälkeen, annamme tilavuusaltistuksen (tilavuuden laajennus, VE) gelofusiinilla 6 ml/kg PBW. Rekisteröimme sitten parametrit MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPV, SVV ennen (Τ3) ja 5 minuuttia sen jälkeen (T4).23,24 SVI:ssä ennen ja jälkeen VE:tä rekisteröityjä muutoksia käytetään nesteiden vasteindikaattorina. Potilaat jaetaan VE-vastaaviin, jos SVI ≥ 10 % ja ei-vastaaviin, jos SVI < 10 %.4,25 Laskemme myös muutokset PPV- ja SVV-arvoissa T3:n ja Τ4:n välillä.

Muutokset SVV- ja PPV-arvoissa VE:n jälkeen (ΔPPVVE ja ΔSVVVE) lasketaan seuraavasti:

ΔPPVVE = PPVT4 - PPVT3 ja ΔSVVVE = SVVT4 - SVVT3

Näytteen koon laskenta Näytteen koko laskettiin sen hypoteesin mukaan, että PPV8 voi ennustaa nestevasteen, jos AUC (käyrän alla oleva pinta-ala) = 0,75 suhteessa vaihtoehtoiseen nollahypoteesiin (ΑUC = 0,5). Tälle erolle laskettiin, että vähintään 44 potilasta tarvitaan havaitsemaan ero 0,25 tyypin I virheen ollessa 0,05 ja teholla 0,90. Mahdolliset keskeyttämiset huomioon ottaen tämä määrä nostettiin 50 potilaaseen. GPower 3.1.2 Windowsille (Saksa) -ohjelmistoa käytettiin otoskoon laskemiseen.

Tilastollinen analyysi Jatkuvien muuttujien normaalijakauma arvioidaan Shapiro-Wilk-testillä. Muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona ± keskihajonna, mediaani [kvartiiliväli] tai luku (prosentti). Jatkuville muuttujille käytetään Studentin t-testiä tai Mann-Whitneyn U-testiä ja kategorisille muuttujille χ2-testiä. Muuttujien välistä korrelaatiota analysoidaan Spearmanin korrelaatiotestillä.

Laskettaessa dynaamisten indeksien kykyä ennustaa nesteen vastetta noudatetaan ROC-käyrän lähestymistapaa. Käyrän alle jäävä pinta-ala lasketaan ja sitä verrataan DeLong-menetelmään. Lyhyesti, käyrän tulkinta on seuraava: AUC = 0,5, ei luotettava testi; AUC = 0,6-0,69, testi huonolla ennustuskyvyllä; · AUC = 0,7 - 0,79, kohtalainen testi; AUC = 0,8-0,89, testi, jolla on hyvä ennustuskyky; AUC = 0,9-0,99, erinomainen testi; AUC = 1,0, testi, jolla on paras mahdollinen ennustekyky.

Kullekin muuttujalle määritetään optimaalinen kynnysarvo Youden-indeksin maksimoimiseksi (herkkyys + spesifisyys - 1). Ottaen huomioon mahdollisen päällekkäisyyden vastaajien ja reagoimattomien välillä määritimme harmaan alueen dynaamisille esikuormitusindekseille ottaen huomioon alhaisen raja-arvon, joka sisältää 90 % negatiivisista nestehaastevasteista, ja korkean raja-arvon, joka ennustaa positiivista nestehaastetta. 90 %:ssa tapauksista.