Tidal Volume Challenge til at vurdere lydstyrken

Intraoperative algoritmer og protokoller vedrørende væskebehandling er nøglefaktorer til at forhindre perioperativ hypovolæmi eller hypervolæmi, som begge er kendt for at øge sygeligheden og længden af ​​hospitalsophold. Respons på væskebehandling (stigning i slagvolumen, SV) efter en bolusinfusion bør baseres på forudsigelser for væskerespons. Det er tidligere vist, at statiske indekser, såsom centralt venetryk eller pulmonalt kiletryk, er uegnede til dette formål. Omvendt kan dynamiske indekser, såsom slagvolumenvariation (SVV) eller pulstryksvariation (PPV), pålideligt forudsige væskerespons under mekanisk ventilation med et tidalvolumen på mindst 8 ml/kg.

I de senere år har brugen af ​​lungebeskyttende ventilationsstrategi med tidalvolumener på mindre end 8 ml/kg (f. Vt = 6ml/kg af ideel kropsvægt) er blevet forbundet med et bedre resultat af patienter9 og er blevet anbefalet som standard intraoperativ mekanisk ventilationsstrategi.10 Reducerede tidevandsvolumener begrænser dog pålideligheden af ​​dynamiske PPV- og SVV-indikatorer. For at overvinde denne Vt-relaterede begrænsning til PPV og SVV, bør der anvendes funktionelle hæmodynamiske tests11, der sigter mod at øge højre ventrikel-preload. For eksempel er seponering af mekanisk ventilation som i den endeekspiratoriske okklusionstest (EEOT) blevet testet, hos intensivpatienter, samt i en kirurgisk forurening med modstridende resultater.15,16 For nylig testede Myantra og coll tidal volume challenge (VtC) hos 20 alvorligt syge patienter med akut kredsløbssvigt. De viste, at responsen på væskeadministration kan forudsiges pålideligt gennem ændringer i PPV og SVV efter VtC, defineret som en stigning i Vt til 8 ml/kg i 1 minut.

Tidalvolumenudfordring er også blevet testet med succes hos kirurgiske patienter. Hos neurokirurgiske patienter i både liggende og liggende stilling. Messina og coll viste, at VtC kan forudsige responsen på væskeadministration gennem en ændring i PPV og SVV med høj sensitivitet og specificitet. I laparoskopiske robotprocedurer i Trendelenburg-positionen viste Jun og coll20, at PPV-ændringer efter en VtC var mere følsomme og specifikke til at forudsige væskerespons end SVV-ændringer.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge evnen af ​​ændringer i PPV og SVV efter VtC til at forudsige væskerespons hos patienter, der gennemgår generel anæstesi med beskyttende mekanisk ventilation.

Patientpopulation / undersøgelsesdesign

I denne prospektive undersøgelse vil patienter, der opfylder inklusionskriterierne, blive tilmeldt fortløbende efter at have underskrevet et skriftligt informeret samtykke. Protokollen er i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen; undersøgelsen er godkendt af den lokale institutionelle etiske komité (557/14-10-2021) og vil også blive registreret i en international database (clinicaltrials.gov) før påbegyndelse.

Anæstesibehandling

Patienterne vil modtage generel anæstesi i henhold til standardpraksis. Anæstesi-induktion vil blive opnået med propofol (1,5 - 2,5 mg/kg), muskelafslappende midler (rocuronium 0,6 mg/kg eller cisatracurium 2 mg/kg) og opioider (fentanyl eller remifentanil), mens vedligeholdelse af anæstesi vil omfatte fentanylbolus eller remifentanil kontinuerlig infusion (0,02-0,2 μg/kg/min) og sevofluran (1,5-2,5 vol %) efter den behandlende læges skøn og efter patienternes behov. Patienterne vil blive ventileret mekanisk med beskyttende lungeventilation (Vt = 6 ml/kg forudsagt kropsvægt ifølge x + 0,91 (højde i cm - 152,4), hvor x = 50 for mænd og x = 45,5 for kvinder),21 og en positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) på 5 cm H20. Åndedrætsfrekvens og indånding:udløbsforhold (I:E) vil blive justeret for at opretholde slutekspiratoriske kuldioxidniveauer (EtCO2) mellem 35 og 40 mmHg.

Hæmodynamisk overvågning

Radial arteriekanylering vil blive udført hos alle patienter. Kateteret vil blive forbundet gennem Acumen IQ-transduceren (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) til hemosfæremonitoren (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) og til standardanæstesimaskinemonitoren (GE Healthcare, USA). Standardanæstesimonitoren måler elektrokardiogram, pulsoximetri, temperatur, arterielt tryk, mens hemosfæremonitoren registrerer PPV, SVV, SV-indeks, cardiac output (CO) og index (CI), systemisk vaskulær modstand (SVR), dynamisk arteriel elastans (Eadyn) og trykforskel over tid (dP/dt).

PPV beregnes automatisk fra hæmosfæremonitoren i henhold til formlen PPV (%) = [(PPmax - Ppmin)/PPmean ] x 100, mens SVV beregnes efter formlen SVV(%) = [(SVmax - Svmin) /SVmean ] x 100,22

Studieprotokol

Protokollen begynder en time efter anæstesi-induktion og stabilisering af hæmodynamiske parametre (ændringer i MAP <10% for 5'). Vi vil først registrere middelarterietryk (MAP), slagvolumenindeks (SVI), peak inspiratorisk tryk (PIP), dynamisk compliance (Cdyn), PPV, SVV under mekanisk ventilation med Vt = 6 ml/kg PBW (T1 baseline). Vi vil derefter øge tidalvolumenet til Vt = 8 ml/kg PBW uden at ændre de andre respiratoriske parametre i 3 minutter. Ved slutningen af ​​tidevandsvolumenudfordringen vil vi igen registrere MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPVT2, SVVT2 (Τ2 VtC). Ændringer i PPV- og SVV-værdier vil blive beregnet som følger:

ΔPPVT2-T1 = PPVT2 - PPVT1 og ΔSVVT2-T1 = SVVT2 - SVVT1 Vi vil også beregne de procentvise ændringer i henholdsvis PPV og SVV [ΔPPV T2-T1 (%) og ΔSVV T2-T1 (%)].

Når Vt = 6 ml/kg PBW og de hæmodynamiske parametre er stabiliseret, mindst 5 minutter efter VtC, vil vi administrere en volumenudfordring (volumenudvidelse, VE) med gelofusin 6 ml/kg PBW. Vi vil derefter registrere parametrene MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPV, SVV før (Τ3) og 5 minutter efter volumenudfordringen (T4).23,24 Ændringer registreret i SVI før og efter VE vil blive brugt som en responsindikator på væsker. Patienterne vil blive opdelt i respondere på VE, hvis SVI ≥ 10 % og non-responders, hvis SVI < 10 %.4,25 Vi vil også beregne ændringerne i PPV- og SVV-værdier mellem T3 og Τ4.

Ændringerne i SVV- og PPV-værdier efter VE (ΔPPVVE og ΔSVVVE) vil blive beregnet som følger:

ΔPPVVE = PPVT4 - PPVT3 og ΔSVVVE = SVVT4 - SVVT3

Beregning af prøvestørrelse Prøvestørrelsen blev beregnet i henhold til hypotesen om, at PPV8 kan forudsige væskerespons, hvis AUC (areal under kurve) = 0,75 i forhold til den alternative nulhypotese (ΑUC = 0,5). For denne forskel blev det beregnet, at der er behov for mindst 44 patienter for at detektere en forskel på 0,25 med en type I fejl = 0,05 og en potens på 0,90. Under hensyntagen til mulige frafald blev dette antal øget til 50 patienter. GPower 3.1.2 til Windows (Tyskland) blev software brugt til beregning af prøvestørrelse.

Statistisk analyse Normalfordeling af kontinuerte variable vil blive vurderet med Shapiro-Wilk testen. Variabler vil blive udtrykt som middelværdi ± standardafvigelse, median [interkvartilområde] eller tal (procent). Elevens t-test eller Mann-Whitney U-test vil blive brugt til kontinuerte variable og χ2-test til kategoriske variable. Korrelation mellem variable vil blive analyseret med Spearmans korrelationstest.

For at beregne evnen af ​​de dynamiske indekser til at forudsige væskerespons vil ROC-kurvetilgangen blive fulgt. Arealet under kurven vil blive beregnet og vil blive sammenlignet med DeLong metoden. Kort fortalt vil kurvefortolkningen være som følger: AUC = 0,5, ikke-pålidelig test; AUC = 0,6-0,69, test med dårlig forudsigelsesevne; · AUC = 0,7 - 0,79, moderat test; AUC = 0,8-0,89, en test med god forudsigelsesevne; AUC = 0,9-0,99, en fremragende test; AUC = 1,0, en test med den bedst mulige forudsigelsesevne.

En optimal tærskelværdi vil blive bestemt for hver variabel for at maksimere Youden-indekset (sensitivitet + specificitet - 1). I betragtning af muligheden for et overlap mellem respondere og ikke-respondere, bestemte vi en gråzone for dynamiske preload-indekser, idet vi overvejede en lav cut-off-værdi inklusive 90 % af negative væskepåvirkningsresponser og en høj cut-off-værdi, der forudsiger positiv væskepåvirkning i 90 % af tilfældene.