Desafio do volume corrente para avaliar a capacidade de resposta do volume

Algoritmos e protocolos intraoperatórios relacionados à fluidoterapia são fatores-chave para prevenir hipovolemia ou hipervolemia perioperatória, que são conhecidas por aumentar a morbidade e o tempo de internação. A resposta à fluidoterapia (aumento do volume sistólico, SV) após uma infusão em bolus deve ser baseada em preditores de responsividade a fluidos. Já foi demonstrado anteriormente que índices estáticos, como pressão venosa central ou pressão pulmonar em cunha, são inadequados para esse fim. Por outro lado, índices dinâmicos, como variação do volume sistólico (SVV) ou variação da pressão de pulso (PPV), podem prever com segurança a capacidade de resposta a fluidos durante a ventilação mecânica com um volume corrente de pelo menos 8 ml/kg.

Nos últimos anos, o uso da estratégia de ventilação protetora pulmonar com volumes correntes inferiores a 8 ml/kg (p. Vt = 6ml/kg de peso corporal ideal) tem sido associado a um melhor desfecho dos pacientes9 e tem sido recomendado como estratégia de ventilação mecânica intraoperatória padrão.10 Volumes correntes reduzidos, no entanto, limitam a confiabilidade dos indicadores dinâmicos de PPV e SVV. Para superar essa limitação relacionada ao Vt para VPP e VVS, testes hemodinâmicos funcionais devem ser aplicados,11 visando aumentar a pré-carga do ventrículo direito. Por exemplo, a descontinuação da ventilação mecânica como no teste de oclusão expiratória final (EEOT) foi testada em pacientes de terapia intensiva, bem como em uma população cirúrgica com resultados conflitantes.15,16 Recentemente, Myantra e coll testaram o desafio do volume corrente (VtC) em 20 pacientes gravemente enfermos com insuficiência circulatória aguda. Eles demonstraram que a resposta à administração de fluidos pode ser predita de forma confiável por meio de alterações no VPP e SVV após VtC, definido como um aumento no Vt para 8 ml/kg por 1 minuto.

O desafio do volume corrente também foi testado com sucesso em pacientes cirúrgicos. Em pacientes neurocirúrgicos em posição supina e prona. Messina e cols demonstraram que VtC pode predizer a resposta à administração de fluidos por meio de uma mudança no VPP e SVV com alta sensibilidade e especificidade. Em procedimentos laparoscópicos robóticos na posição de Trendelenburg, Jun e Coll20 mostraram que as alterações da VPP após uma VtC foram mais sensíveis e específicas em prever a responsividade a fluidos do que as alterações da VVS.

O objetivo deste estudo é investigar a capacidade de alterações no VPP e SVV após VtC para predizer a responsividade a fluidos em pacientes submetidos à anestesia geral com ventilação mecânica protetora.

População de pacientes/desenho do estudo

Neste estudo prospectivo, os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão serão inscritos consecutivamente após a assinatura de um consentimento informado por escrito. O protocolo está de acordo com os princípios descritos na Declaração de Helsinque; o estudo é aprovado pelo comitê de ética institucional local (557/14-10-2021) e também será registrado em um banco de dados internacional (clinicaltrials.gov) antes da iniciação.

Manejo anestésico

Os pacientes receberão anestesia geral de acordo com a prática padrão. A indução da anestesia será feita com propofol (1,5 - 2,5 mg/kg), relaxantes musculares (rocurônio 0,6 mg/kg ou cisatracúrio 2 mg/kg) e opioides (fentanil ou remifentanil), enquanto a manutenção da anestesia incluirá fentanil em bolus ou remifentanil infusão contínua (0,02-0,2 μg/kg/min) e sevoflurano (1,5-2,5 vol%) a critério do médico assistente e de acordo com a necessidade do paciente. Os pacientes serão ventilados mecanicamente com ventilação pulmonar protetora (Vt = 6 ml/kg de peso corporal previsto de acordo com x + 0,91 (altura em cm - 152,4), onde x = 50 para homens e x = 45,5 para mulheres),21 e a pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cm H20. A frequência respiratória e a relação inspiração:expiração (I:E) serão ajustadas para manter os níveis expiratórios finais de dióxido de carbono (EtCO2) entre 35 e 40 mmHg.

Monitoramento hemodinâmico

A canulação da artéria radial será realizada em todos os pacientes. O cateter será conectado através do transdutor Acumen IQ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) ao monitor Hemosphere (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) e ao monitor padrão da máquina de anestesia (GE Healthcare, EUA). O monitor de anestesia padrão mede eletrocardiograma, oximetria de pulso, temperatura, pressão arterial, enquanto o monitor Hemosphere registra PPV, SVV, índice SV, débito cardíaco (CO) e índice (CI), resistência vascular sistêmica (SVR), elastância arterial dinâmica (Eadyn) e diferença de pressão ao longo do tempo (dP/dt).

O PPV é calculado automaticamente a partir do monitor Hemosphere de acordo com a fórmula PPV (%) = [(PPmax - Ppmin)/PPmean] x 100 enquanto o SVV é calculado de acordo com a fórmula SVV(%) = [(SVmax - Svmin) /SVmean ] x 100,22

Protocolo de estudo

O protocolo terá início uma hora após a indução anestésica e estabilização dos parâmetros hemodinâmicos (alterações da PAM <10% por 5'). Primeiro, registraremos a pressão arterial média (PAM), índice de volume sistólico (SVI), pico de pressão inspiratória (PIP), complacência dinâmica (Cdyn), PPV, SVV durante a ventilação mecânica com Vt = 6 ml/kg PBW (linha de base T1). Em seguida, aumentaremos o volume corrente para Vt = 8 ml/kg PBW sem alterar os outros parâmetros respiratórios por 3 minutos. Ao final do desafio de volume corrente registraremos novamente MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPVT2, SVVT2 (Τ2 VtC). As alterações nos valores de PPV e SVV serão calculadas da seguinte forma:

ΔPPVT2-T1 = PPVT2 - PPVT1 e ΔSVVT2-T1 = SVVT2 - SVVT1 Também calcularemos as variações percentuais em PPV e SVV [ΔPPV T2-T1 (%) e ΔSVV T2-T1 (%), respectivamente].

Quando Vt = 6 ml/kg PBW e os parâmetros hemodinâmicos estiverem estabilizados, pelo menos 5 minutos após o VtC, administraremos um desafio de volume (expansão de volume, VE) com gelofusina 6 ml/kg PBW. Em seguida, registraremos os parâmetros MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPV, SVV antes (Τ3) e 5 minutos após o desafio de volume (T4).23,24 As alterações registradas no SVI antes e depois do VE serão utilizadas como um indicador de resposta aos fluidos. Os pacientes serão divididos em respondedores ao VE se SVI ≥ 10% e não respondedores se SVI < 10%.4,25 Também calcularemos as mudanças nos valores de PPV e SVV entre T3 e Τ4.

As mudanças nos valores de SVV e PPV após VE (ΔPPVVE e ΔSVVVE) serão calculadas da seguinte forma:

ΔPPVVE = PPVT4 - PPVT3 e ΔSVVVE = SVVT4 - SVVT3

Cálculo do tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado de acordo com a hipótese de que o PPV8 pode predizer a responsividade a fluidos se a AUC (área sob a curva) = 0,75 em relação à hipótese nula alternativa (ΑUC = 0,5). Para esta diferença foi calculado que são necessários pelo menos 44 pacientes para detectar uma diferença de 0,25 com um erro tipo I = 0,05 e um poder de 0,90. Levando em consideração possíveis desistências, esse número foi aumentado para 50 pacientes. GPower 3.1.2 for Windows (Alemanha) foi utilizado para o cálculo do tamanho da amostra.

Análise estatística A distribuição normal das variáveis ​​contínuas será avaliada com o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis ​​serão expressas como média ± desvio padrão, mediana [intervalo interquartílico] ou número (percentual). Será utilizado o teste t de Student ou teste U de Mann-Whitney para variáveis ​​contínuas e o teste χ2 para variáveis ​​categóricas. A correlação entre as variáveis ​​será analisada com o teste de correlação de Spearman.

Para calcular a capacidade dos índices dinâmicos de prever a capacidade de resposta do fluido, a abordagem da curva ROC será seguida. A área sob a curva será calculada e comparada com o método DeLong. Resumidamente, a interpretação da curva será a seguinte: AUC = 0,5, teste não confiável; AUC = 0,6-0,69, teste com baixa capacidade preditiva; · AUC = 0,7 - 0,79, teste moderado; AUC = 0,8-0,89, um teste com boa capacidade preditiva; AUC = 0,9-0,99, um excelente teste; AUC = 1,0, um teste com a melhor capacidade preditiva possível.

Um valor limite ótimo será determinado para cada variável para maximizar o índice de Youden (sensibilidade + especificidade - 1). Considerando a possibilidade de uma sobreposição entre respondedores e não respondedores, determinamos uma zona cinza para os índices dinâmicos de pré-carga, considerando um baixo valor de corte incluindo 90% das respostas negativas ao desafio de fluidos e um alto valor de corte prevendo o desafio de fluidos positivo em 90% dos casos.