Tidal Volume Challenge per valutare la reattività del volume

Gli algoritmi e i protocolli intraoperatori riguardanti la fluidoterapia sono fattori chiave per prevenire l'ipovolemia o l'ipervolemia perioperatoria, entrambe note per aumentare la morbilità e la durata della degenza ospedaliera. La risposta alla fluidoterapia (aumento della gittata sistolica, SV) dopo un'infusione in bolo deve essere basata sui predittori della risposta ai fluidi. È stato dimostrato in precedenza che gli indici statici, come la pressione venosa centrale o la pressione di cuneo polmonare non sono adatti a questo scopo. Al contrario, indici dinamici come la variazione del volume sistolico (SVV) o la variazione della pressione del polso (PPV), possono prevedere in modo affidabile la risposta ai fluidi durante la ventilazione meccanica con un volume corrente di almeno 8 ml/kg.

Negli ultimi anni, l'uso della strategia di ventilazione polmonare protettiva con volumi correnti inferiori a 8 ml/kg (ad es. Vt = 6 ml/kg di peso corporeo ideale) è stato associato a un migliore esito dei pazienti9 ed è stato raccomandato come strategia standard di ventilazione meccanica intraoperatoria.10 I volumi correnti ridotti, tuttavia, limitano l'affidabilità degli indicatori dinamici di PPV e SVV. Per superare questa limitazione correlata a Vt a PPV e SVV, dovrebbero essere applicati test emodinamici funzionali,11 volti ad aumentare il precarico del ventricolo destro. Ad esempio, l'interruzione della ventilazione meccanica come nel test di occlusione di fine espirazione (EEOT) è stata testata, in pazienti in terapia intensiva, nonché in una popolazione chirurgica con risultati contrastanti.15,16 Recentemente Myantra e coll hanno testato il Tidal Volume Challenge (VtC) in 20 pazienti gravemente malati con insufficienza circolatoria acuta. Hanno dimostrato che la risposta alla somministrazione di liquidi può essere prevista in modo affidabile attraverso i cambiamenti di PPV e SVV dopo VtC, definiti come un aumento di Vt a 8 ml/kg per 1 minuto.

Anche il test del volume corrente è stato testato con successo nei pazienti chirurgici. Nei pazienti neurochirurgici sia in posizione supina che prona. Messina e coll hanno dimostrato che VtC può prevedere la risposta alla somministrazione di fluidi attraverso un cambiamento di PPV e SVV con elevata sensibilità e specificità. Nelle procedure laparoscopiche robotiche nella posizione di Trendelenburg, Jun e coll20 hanno mostrato che i cambiamenti di PPV dopo un VtC erano più sensibili e specifici nel predire la reattività ai fluidi rispetto ai cambiamenti di SVV.

Lo scopo di questo studio è quello di indagare la capacità dei cambiamenti di PPV e SVV dopo VtC di predire la risposta ai fluidi in pazienti sottoposti ad anestesia generale con ventilazione meccanica protettiva.

Popolazione di pazienti / disegno dello studio

In questo studio prospettico, i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione verranno arruolati consecutivamente dopo aver firmato un consenso informato scritto. Il protocollo è conforme ai principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki; lo studio è approvato dal comitato etico istituzionale locale (557/14-10-2021) e sarà registrato anche in un database internazionale (clinicaltrials.gov) prima dell'iniziazione.

Gestione anestesiologica

I pazienti riceveranno l'anestesia generale secondo la pratica standard. L'induzione dell'anestesia sarà ottenuta con propofol (1,5 - 2,5 mg/kg), miorilassanti (rocuronio 0,6 mg/kg o cisatracurio 2 mg/kg) e oppioidi (fentanil o remifentanil), mentre il mantenimento dell'anestesia includerà boli di fentanil o remifentanil infusione continua (0,02-0,2 μg/kg/min) e sevoflurano (1,5-2,5 vol%) a discrezione del medico curante e secondo le necessità del paziente. I pazienti saranno ventilati meccanicamente con ventilazione polmonare protettiva (Vt = 6 ml/kg di peso corporeo previsto secondo x + 0,91 (altezza in cm - 152,4), dove x = 50 per gli uomini e x = 45,5 per le donne),21 e a pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di 5 cm H20. La frequenza respiratoria e il rapporto inspirazione:espirazione (I:E) saranno regolati per mantenere i livelli di anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2) tra 35 e 40 mmHg.

Monitoraggio emodinamico

L'incannulazione dell'arteria radiale verrà eseguita in tutti i pazienti. Il catetere sarà collegato tramite il trasduttore Acumen IQ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) al monitor dell'emosfera (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) e al monitor della macchina per anestesia standard (GE Healthcare, USA). Il monitor per anestesia standard misura elettrocardiogramma, pulsossimetria, temperatura, pressione arteriosa mentre il monitor Hemosphere registra PPV, SVV, indice SV, gittata cardiaca (CO) e indice (CI), resistenza vascolare sistemica (SVR), elastanza arteriosa dinamica (Eadyn) e differenza di pressione nel tempo (dP/dt).

Il PPV viene calcolato automaticamente dal monitor dell'emosfera in base alla formula PPV (%) = [(PPmax - Ppmin)/PPmean ] x 100 mentre SVV viene calcolato in base alla formula SVV(%) = [(SVmax - Svmin) /SVmean ] x 100,22

Protocollo di studio

Il protocollo inizierà un'ora dopo l'induzione dell'anestesia e la stabilizzazione dei parametri emodinamici (variazioni della MAP <10% per 5'). Per prima cosa registreremo la pressione arteriosa media (MAP), l'indice del volume sistolico (SVI), la pressione inspiratoria di picco (PIP), la compliance dinamica (Cdyn), PPV, SVV durante la ventilazione meccanica con Vt = 6 ml/kg PBW (T1 basale). Aumenteremo quindi il volume corrente a Vt = 8 ml/kg PBW senza modificare gli altri parametri respiratori per 3 minuti. Alla fine della sfida del volume corrente registreremo nuovamente MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPVT2, SVVT2 (Τ2 VtC). Le variazioni dei valori PPV e SVV verranno calcolate come segue:

ΔPPVT2-T1 = PPVT2 - PPVT1 e ΔSVVT2-T1 = SVVT2 - SVVT1 Calcoleremo anche le variazioni percentuali di PPV e SVV [ΔPPV T2-T1 (%) e ΔSVV T2-T1 (%), rispettivamente].

Quando Vt = 6 ml/kg PBW ei parametri emodinamici sono stabilizzati, almeno 5 minuti dopo il VtC, somministreremo un volume challenge (volume expansion, VE) con gelofusina 6 ml/kg PBW. Registreremo quindi i parametri MAP, SVI, PIP, Cdyn, PPV, SVV prima (Τ3) e 5 minuti dopo la verifica del volume (T4).23,24 I cambiamenti registrati in SVI prima e dopo il VE verranno utilizzati come indicatore di risposta ai fluidi. I pazienti saranno divisi in responder alla VE se SVI ≥ 10% e non responder se SVI < 10%.4,25 Calcoleremo anche le variazioni nei valori di PPV e SVV tra T3 e Τ4.

Le variazioni dei valori SVV e PPV dopo VE (ΔPPVVE e ΔSVVVE) saranno calcolate come segue:

ΔPPVVE = PPVT4 - PPVT3 e ΔSVVVE = SVVT4 - SVVT3

Calcolo della dimensione del campione La dimensione del campione è stata calcolata in base all'ipotesi che il PPV8 possa prevedere la risposta ai fluidi se l'AUC (area sotto la curva) = 0,75 in relazione all'ipotesi nulla alternativa (ΑUC = 0,5). Per questa differenza è stato calcolato che sono necessari almeno 44 pazienti per rilevare una differenza di 0,25 con un errore di tipo I = 0,05 e una potenza di 0,90. Tenendo conto dei possibili abbandoni, questo numero è stato aumentato a 50 pazienti. GPower 3.1.2 per il software Windows (Germania) è stato utilizzato per il calcolo della dimensione del campione.

Analisi statistica La distribuzione normale delle variabili continue sarà valutata con il test di Shapiro-Wilk. Le variabili saranno espresse come media ± deviazione standard, mediana [intervallo interquartile] o numero (percentuale). Verrà utilizzato il test t di Student o il test U di Mann-Whitney per le variabili continue e il test χ2 per le variabili categoriali. La correlazione tra variabili sarà analizzata con il test di correlazione di Spearman.

Per calcolare la capacità degli indici dinamici di prevedere la reattività ai fluidi sarà seguito l'approccio della curva ROC. L'area sotto la curva verrà calcolata e confrontata con il metodo DeLong. In sintesi, l'interpretazione della curva sarà la seguente: AUC = 0,5, test non attendibile; AUC = 0,6-0,69, test con scarsa capacità predittiva; · AUC = 0,7 - 0,79, test moderato; AUC = 0,8-0,89, test con buona capacità predittiva; AUC = 0,9-0,99, una prova eccellente; AUC = 1.0, un test con la migliore capacità predittiva possibile.

Per ogni variabile sarà determinato un valore soglia ottimale per massimizzare l'indice di Youden (sensibilità + specificità - 1). Considerando la possibilità di una sovrapposizione tra responder e non-responder, abbiamo determinato una zona grigia per gli indici di precarico dinamico, considerando un valore di cut-off basso che include il 90% delle risposte di test di fluidi negativi e un valore di cut-off alto che prevede test di fluidi positivi nel 90% dei casi.