逆流防止ステントを使用した食道ステント留置後の酸逆流の評価

食道がんは悪性度の高い疾患であり、その結果、患者の大多数は発症時に局所浸潤性の切除不能な疾患または遠隔転移の兆候を示します。 全体的な生存率は依然として低い。 南アフリカの環境における管理は、これらの患者の発症が遅いことに悩まされており、治癒治療の対象となる患者は5%未満で、診断時からの生存期間中央値はわずか15週間である一方、完全閉塞を呈する患者の生存期間中央値は15週間である。わずか 75 日 (10.7 週間) です。 南アフリカにおけるこれらの患者の治療は依然として主に緩和的なものである。 進行性食道悪性腫瘍の最も一般的かつ衰弱性の症状は進行性嚥下障害であり、これは内視鏡による自己拡張型金属ステントの留置によって対処できます。 下部食道または食道胃接合部（OGJ）に腫瘍をステント留置することの主な欠点は、ステントが下部食道括約筋を通過し、本来の逆流防止機構を本質的に無効にすることに起因する胃食道逆流（GOR）に関連することです。 重度の逆流は、これらの患者におけるステント留置後の生活の質を悪化させる最も一般的な症状であり、シリーズによっては 100% に達する場合もあります。 プロトンポンプ阻害剤（PPI）を定期的に処方したり、逆流防止機構が組み込まれたステントを留置したりすることは、この症候性逆流を軽減することを目的とした方法です。

理論的には、逆流防止弁を備えた食道ステントは、胃内容物（酸性または非酸性）の食道への逆流を防ぐ物理的障壁となるはずですが、これが実際に GOR 率の低下につながるかどうかについては、多少の議論の余地があります。 現在までに、多くの試験でさまざまな逆流防止食道ステントと従来の食道ステントが比較されており、矛盾する結果もいくつかありましたが、2019年のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、逆流防止食道ステントの使用によってGORは大幅に低下しないと結論付けられています。逆流防止ステント。 ただし、この結論を臨床実践に適用する前に言及しなければならない要素が多数あります。 第一に、含まれている試験はいずれも参加者数がかなり少なく、これらの試験のいずれかに登録された患者の最大数は 65 人です。 実際、著者らはメタ分析の能力が不十分であると結論付けています。 さらに、使用される逆流防止ステントの種類はほぼすべての試験で異なり、GOR を低減する効果に影響を与える可能性があります。 プロトンポンプ阻害剤（PPI）の使用などの逆流防止医学療法も、研究によって大きく異なりました。 従来のステント群にのみ PPI を処方した者もいれば、どちらのグループにも PPI を使用しなかった者もいたが、残りは PPI が日常的に投与されているかどうかについて言及しなかった。 これは症状のある逆流に影響を及ぼし、重大な交絡因子として作用する可能性があります。

このメタアナリシスで評価された試験における GOR の測定は、患者アンケートを使用したいくつかの研究 (これらのいくつかは一般的な生活の質を評価し、逆流症状に特に焦点を当てていない) や、造影食道造影や機能的食道造影を使用した研究もあり、著しい不均一性を示しています 24 -時間のpHモニタリング。 これらの追加要因により、この不十分なメタ分析の結果の解釈が困難になります。 それ以来、Dua らによってさらなるランダム化比較試験 (RCT) が実施されました。 これには合計 60 人の患者が含まれ、新しい三尖弁型逆流防止ステント (30 人の患者) と従来のステント留置術 (30 人の患者) を比較しました。 重要なのは、この試験は新しいステントの嚥下障害改善における安全性と有効性を評価するための非劣性試験であったことです。 GOR の評価は副次的な結果であり、逆流率は新しい逆流防止ステントの方が有利でしたが、統計的有意性には達しませんでした。 したがって、逆流防止ステントによる GOR の減少に関する現在のレベル I および II の証拠は決定的なものではなく、この問題は未解決のままです。

高所得国における研究は早期の食道悪性腫瘍の管理に焦点を当てているが、患者の大多数が初期症状で切除不能である南アフリカの状況ではこれは適切ではない。 悪性食道嚥下障害の緩和的管理に関しては、現地の研究は著しく限られており、南アフリカおよびアフリカ全体からのデータは不足しています。 逆流防止ステントの使用に関する具体的な証拠はありません。 したがって、逆流防止ステントを使用することでこれらの患者の緩和ケアを改善できるかどうかを評価する上で、さらなる研究が非常に貴重です。

この前向きランダム化比較試験は、緩和的ステント留置率​​が高い南アフリカの三次紹介センターにおいて、下部食道悪性狭窄に対する逆流防止食道被覆金属ステントと従来の食道被覆金属ステントの使用後の症候性体積GORの発生率を比較することを目的としています。進行性食道癌の場合。 逆流は、胃酸逆流の重症度を特定することを目的とした患者アンケートの実施によって主観的に評価されますが、ステント留置前後の嚥下障害、痛み、咳の程度も評価されます。 逆流は、ステント挿入直後に行われる食道シンチグラフィーを使用して客観的に評価することもできます。 シンチグラフィーは、これまでこれらの患者の GOR の測定に使用されたことはなく、その正確さと非侵襲性の性質から選択されています（たとえば、不快な鼻プローブを 24 時間装着する必要があり、この分野では不適切であると考えられる pH モニタリングと比較して）生活の質に主な焦点を当てているコホート）。