Evaluering af sure opstød efter esophageal stenting ved hjælp af anti-refluks stents

Spiserørskræft er en aggressiv tilstand, som resulterer i, at langt de fleste patienter har tegn på lokalt invasiv, uoprettelig sygdom eller fjernmetastaser på præsentationstidspunktet. Den samlede overlevelse er fortsat dårlig. Ledelsen i det sydafrikanske miljø er plaget af sen præsentation af disse patienter, hvor mindre end 5 % er berettiget til kurativ behandling og median overlevelse fra diagnosetidspunktet er kun 15 uger, mens de, der viser sig med fuldstændig obstruktion, har en median overlevelse på kun 75 dage (10,7 uger). Behandling af disse patienter i det sydafrikanske miljø er fortsat overvejende palliativ. Det mest almindelige og invaliderende symptom på fremskreden oesophageal malignitet er progressiv dysfagi, som kan løses ved endoskopisk placering af selvekspanderende metalstents. Den største ulempe ved stenting-tumorer i den nedre esophagus eller oesophagogastric junction (OGJ) er den associerede gastro-oesophageal refluks (GOR) som følge af, at stenten krydser den nedre esophageal sphincter og i det væsentlige ophæver den native anti-refluksmekanisme. Signifikant refluks er den mest almindelige klage, der forværrer livskvaliteten efter stentplacering hos disse patienter og kan være så høj som 100 % i nogle serier. Ordinering af rutinemæssige protonpumpehæmmere (PPI'er) eller placering af stenter med indbyggede anti-refluksmekanismer er metoder, der sigter mod at reducere denne symptomatiske refluks.

Teoretisk set bør oesophageal stents indeholdende en anti-refluksventil udgøre en fysisk barriere for at forhindre gastrisk indhold (som kan være surt eller ikke-surt) tilbagesvaling i oesophagus, men hvorvidt dette resulterer i nedsatte rater af GOR i virkeligheden er noget kontroversielt. Hidtil har en række forsøg sammenlignet en række anti-refluks-øsofagus-stents med konventionelle oesophageal-stents, og selvom der har været nogle modstridende resultater, konkluderer en systematisk gennemgang og meta-analyse i 2019, at GOR ikke reduceres væsentligt ved brug af anti-refluks stents. Der er dog en række faktorer, der skal nævnes, før denne konklusion kan anvendes til at diktere klinisk praksis. For det første har de inkluderede forsøg alle et rimeligt lille deltagerantal, hvor 65 patienter er det højeste antal patienter, der er tilmeldt nogen af ​​disse forsøg. Faktisk konkluderer forfatterne, at metaanalysen er underbelastet. Desuden varierer den anvendte type anti-refluksstent med næsten hvert eneste forsøg og kan meget vel påvirke effektiviteten af ​​at reducere GOR. Medicinsk behandling mod refluks, såsom brugen af ​​protonpumpehæmmere (PPI'er), varierede også meget mellem undersøgelserne. Nogle ordinerede kun PPI'er til den konventionelle stentgruppe, andre brugte ikke PPI'er i nogen af ​​grupperne, mens resten ikke nævnte, om PPI'er rutinemæssigt blev givet eller ej. Dette kan muligvis påvirke symptomatisk refluks og fungere som en væsentlig forvirrende faktor.

Målingen af ​​GOR i forsøgene vurderet i denne metaanalyse viser signifikant heterogenitet, hvor nogle undersøgelser anvender patientspørgeskemaer (nogle af disse vurderer livskvalitet generelt og fokuserer ikke specifikt på reflukssymptomer), andre anvender kontrastøsofagografi eller funktionel 24 -times pH-overvågning. Disse yderligere faktorer gør resultaterne af denne underkraftige metaanalyse svære at fortolke. Siden da blev et yderligere randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) udført af Dua et al. Dette omfattede i alt 60 patienter, der sammenlignede en ny trikuspidal-formet ventil-anti-refluksstent (30 patienter) med konventionel stenting (30 patienter). Det er vigtigt, at dette forsøg var et non-inferiority-forsøg for at vurdere sikkerhed og effektivitet til at forbedre dysfagi for den nye stent. Vurdering af GOR var et sekundært resultat, og selvom refluksrater favoriserede den nye anti-refluksstent, nåede dette ikke statistisk signifikans. Den nuværende niveau I og II evidens for reduktion af GOR med anti-refluksstents er således ikke endegyldig og efterlader emnet uløst.

Mens forskning i højindkomstlande er fokuseret på håndtering af tidlige øsofageale maligniteter, er dette ikke passende i de sydafrikanske omgivelser, hvor langt de fleste patienter er uoprettelige ved den første præsentation. Lokal forskning er betydeligt begrænset, og der er mangel på data fra Sydafrika og Afrika som helhed med hensyn til palliativ behandling af malign oesophageal dysfagi. Specifik dokumentation for brugen af ​​anti-refluksstents er fraværende. Yderligere forskning er således uvurderlig til at vurdere, om den palliative pleje af disse patienter kan forbedres ved at bruge anti-refluksstents.

Dette prospektive randomiserede kontrollerede forsøg har til formål at sammenligne forekomsten af ​​symptomatisk volumen GOR efter brug af anti-refluks-øsofageal-dækkede metalstents versus konventionelle oesophageal-dækkede metalstents for lavere oesophageal maligne forsnævringer i et sydafrikansk tertiært henvisningscenter med en høj frekvens af palliativ stenting til fremskreden esophageal carcinom. Refluks vil blive vurderet subjektivt ved administration af patientspørgeskemaer, der har til formål at identificere sværhedsgraden af ​​sure opstød, men også graden af ​​dysfagi, smerter og hoste før og efter stentplacering. Refluks vil også blive vurderet objektivt ved brug af esophageal scintigrafi udført kort efter stentindsættelse. Scintigrafi er ikke tidligere blevet brugt til at måle GOR hos disse patienter og er valgt på grund af dets nøjagtighed og ikke-invasive karakter (sammenlignet med f.eks. pH-overvågning, som kræver placering af en ubehagelig næsesonde i 24 timer og anses for uhensigtsmæssig i denne årgang, hvor hovedfokus ligger på livskvalitet).