Happorefluksin arviointi ruokatorven stentoinnin jälkeen käyttämällä refluksistenttejä

Ruokatorven syöpä on aggressiivinen tila, jonka seurauksena suurimmalla osalla potilaista on merkkejä paikallisesti invasiivisesta, irresekoitavasta taudista tai etäpesäkkeistä esiintymishetkellä. Yleinen selviytymiskyky on edelleen heikko. Etelä-Afrikan hoitoa vaivaa näiden potilaiden myöhäinen esiintyminen, sillä alle 5 % on oikeutettu parantavaan hoitoon ja mediaanieloonjäämisaika diagnoosin tekemisestä on vain 15 viikkoa, kun taas potilaiden, joilla on täydellinen tukos, eloonjäämisajan mediaani on vain 75 päivää (10,7 viikkoa). Näiden potilaiden hoito Etelä-Afrikassa on edelleen pääosin palliatiivista. Edistyneen ruokatorven pahanlaatuisuuden yleisin ja heikentävä oire on etenevä dysfagia, jota voidaan hoitaa asettamalla endoskooppisesti itsestään laajenevia metallistenttejä. Ruokatorven alaosassa tai esophagogastrisessa liitoksessa (OGJ) stentoituvien kasvainten suurin haittapuoli on siihen liittyvä gastroesofageaalinen refluksi (GOR), joka johtuu siitä, että stentti ylittää ruokatorven alemman sulkijalihaksen ja kumoaa olennaisesti alkuperäisen antirefluksimekanismin. Merkittävä refluksi on näiden potilaiden yleisin elämänlaatua heikentävä sairaus stentin asennuksen jälkeen, ja se voi joissakin sarjoissa olla jopa 100 %. Rutiininomaisten protonipumpun estäjien (PPI) määrääminen tai sisäänrakennetulla antirefluksimekanismilla varustettujen stenttien asettaminen ovat menetelmiä, joilla pyritään vähentämään tätä oireista refluksia.

Teoreettisesti refluksiventtiilin sisältävien ruokatorven stenttien pitäisi tarjota fyysinen este mahan sisällön (joka voi olla hapan tai ei-hapan) palautuminen ruokatorveen, mutta johtaako tämä todellisuudessa GOR:n laskuun, on jonkin verran kiistanalaista. Tähän mennessä useissa tutkimuksissa on verrattu erilaisia ​​ruokatorven refluksistenttejä tavanomaisiin ruokatorven stentteihin, ja vaikka tulokset ovat olleet ristiriitaisia, vuonna 2019 tehdyssä systemaattisessa tarkastelussa ja meta-analyysissä todetaan, että GOR-arvoa ei merkittävästi vähennetä antirefluksistentit. On kuitenkin useita tekijöitä, jotka on mainittava, ennen kuin tätä päätelmää voidaan soveltaa kliinisen käytännön sanelemiseen. Ensinnäkin mukana olevissa tutkimuksissa on kohtuullisen pieni osallistujamäärä, ja 65 potilasta oli suurin osa näistä tutkimuksista. Itse asiassa kirjoittajat päättelevät, että meta-analyysi on alivoimainen. Lisäksi käytetyn refluksistentin tyyppi vaihtelee melkein jokaisessa kokeessa ja voi hyvinkin vaikuttaa GOR:n vähentämisen tehokkuuteen. Myös antirefluksihoito, kuten protonipumpun estäjien (PPI) käyttö vaihteli suuresti tutkimusten välillä. Jotkut määräsivät PPI:itä vain tavanomaiselle stenttiryhmälle, toiset eivät käyttäneet PPI:itä kummassakaan ryhmässä, kun taas loput eivät maininneet, annettiinko PPI:itä rutiininomaisesti vai ei. Tämä saattaa mahdollisesti vaikuttaa oireenmukaiseen refluksiin ja toimia merkittävänä hämmentävänä tekijänä.

GOR:n mittaus tässä meta-analyysissä arvioiduissa tutkimuksissa osoittaa merkittävää heterogeenisuutta. Joissakin tutkimuksissa käytettiin potilaskyselyitä (jotkut niistä arvioivat elämänlaatua yleensä eivätkä keskity erityisesti refluksioireisiin), toisissa käytetään kontrastiesofagografiaa tai toiminnallista esofagografiaa. - tunnin pH-valvonta. Nämä lisätekijät tekevät tämän alivoimaisen meta-analyysin tulosten tulkinnan vaikeaksi. Sen jälkeen Dua et ai. suorittivat toisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT). Tähän sisältyi yhteensä 60 potilasta, kun verrattiin uutta kolmipisteen muotoista läppärefluksistenttiä (30 potilasta) tavanomaiseen stenttiin (30 potilasta). Tärkeää on, että tämä tutkimus oli non-inferiority-tutkimus, jolla arvioitiin uuden stentin turvallisuutta ja tehokkuutta dysfagian parantamisessa. GOR:n arviointi oli toissijainen tulos, ja vaikka refluksitiheys suosi uutta antirefluksistenttiä, tämä ei saavuttanut tilastollista merkitystä. Nykyinen tason I ja II näyttö GOR:n vähentämisestä refluksistenteillä ei siis ole lopullista ja jättää aiheen ratkaisematta.

Vaikka tutkimus korkean tulotason maissa keskittyy varhaisten ruokatorven pahanlaatuisten kasvainten hoitoon, tämä ei ole sopivaa Etelä-Afrikan ympäristössä, jossa suurin osa potilaista ei ole leikattavissa alkuvaiheessa. Paikallinen tutkimus on huomattavasti rajallista, ja Etelä-Afrikasta ja koko Afrikasta on vähän tietoa pahanlaatuisen ruokatorven dysfagian palliatiivisesta hoidosta. Refluksistenttien käytöstä ei ole erityisiä todisteita. Lisätutkimukset ovat siten korvaamattomia arvioitaessa, voidaanko näiden potilaiden palliatiivista hoitoa parantaa käyttämällä refluksistenttejä.

Tämän prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tarkoituksena on verrata oireisen volyymin GOR:n ilmaantuvuutta ruokatorven antirefluksipäällysteisten metallistenttien käytön jälkeen verrattuna tavanomaisiin ruokatorvella peitettyihin metallistentteihin alemman ruokatorven pahanlaatuisten ahtaumien hoitoon eteläafrikkalaisessa tertiaarisessa lähetekeskuksessa, jossa on korkea palliatiivisen stentoinnin määrä. edenneen ruokatorven karsinooman hoitoon. Refluksi arvioidaan subjektiivisesti antamalla potilaskyselyitä, joiden tarkoituksena on tunnistaa happaman refluksin vakavuus, mutta myös dysfagian, kivun ja yskän aste ennen ja jälkeen stentin asentamisen. Refluksi arvioidaan myös objektiivisesti käyttämällä ruokatorven tuikekuvausta, joka tehdään pian stentin asettamisen jälkeen. Scintigrafiaa ei ole aiemmin käytetty GOR:n mittaamiseen näillä potilailla, ja se on valittu sen tarkkuuden ja ei-invasiivisen luonteensa vuoksi (verrattuna esimerkiksi pH-seurantaan, joka vaatii epämiellyttävän nenäanturin asettamista 24 tunniksi ja jota ei pidetä tässä tarkoituksessa sopimattomana. kohortti, jossa pääpaino on elämänlaadussa).