Vyhodnocení refluxu kyseliny po stentování jícnu pomocí antirefluxních stentů

Karcinom jícnu je agresivní stav, jehož výsledkem je, že velká většina pacientů má v době projevu známky lokálně invazivního, neresekovatelného onemocnění nebo vzdálených metastáz. Celkové přežití zůstává špatné. Léčba v jihoafrickém prostředí je sužována pozdním příznakem těchto pacientů, přičemž méně než 5 % je způsobilých pro kurativní léčbu a medián přežití od okamžiku diagnózy je pouze 15 týdnů, zatímco u pacientů s úplnou obstrukcí je medián přežití pouze 75 dní (10,7 týdne). Léčba těchto pacientů v jihoafrickém prostředí zůstává převážně paliativní. Nejčastějším a oslabujícím příznakem pokročilé malignity jícnu je progresivní dysfagie, kterou lze řešit endoskopickým umístěním samoexpandibilních kovových stentů. Hlavní nevýhodou stentování tumorů v dolním jícnu nebo jícnové junkci (OGJ) je související gastroezofageální reflux (GOR), který je výsledkem toho, že stent prochází dolním jícnovým svěračem a v podstatě neguje nativní antirefluxní mechanismus. Signifikantní reflux je u těchto pacientů nejčastější stížnost zhoršující kvalitu života po zavedení stentu a v některých sériích může dosahovat až 100 %. Předepisování rutinních inhibitorů protonové pumpy (PPI) nebo umístění stentů se zabudovanými antirefluxními mechanismy jsou metody zaměřené na snížení tohoto symptomatického refluxu.

Teoreticky by jícnové stenty obsahující antirefluxní chlopeň měly poskytovat fyzickou bariéru, aby se zabránilo refluxu žaludečního obsahu (který může být kyselý nebo nekyselý) zpět do jícnu, ale zda to ve skutečnosti vede ke snížení míry GOR, je poněkud kontroverzní. K dnešnímu dni řada studií srovnávala řadu antirefluxních jícnových stentů s konvenčními jícnovými stenty, a přestože došlo k některým protichůdným výsledkům, systematický přehled a metaanalýza v roce 2019 dospěly k závěru, že GOR není významně sníženo použitím antirefluxní stenty. Existuje však řada faktorů, které je třeba zmínit, než bude možné tento závěr aplikovat na diktát klinické praxe. Za prvé, všechny zahrnuté studie mají přiměřeně malý počet účastníků, přičemž 65 pacientů je nejvyšší počet pacientů zařazených do kterékoli z těchto studií. Autoři ve skutečnosti došli k závěru, že metaanalýza je nedostatečná. Kromě toho se typ použitého antirefluxního stentu mění téměř v každé studii a může dobře ovlivnit účinnost snížení GOR. Antirefluxní léčebná terapie, jako je použití inhibitorů protonové pumpy (PPI), se také mezi studiemi velmi lišila. Někteří předepisovali PPI pouze skupině konvenčních stentů, jiní neužívali PPI ani v jedné skupině, zatímco zbytek nezmínil, zda byly PPI rutinně podávány nebo ne. To by mohlo ovlivnit symptomatický reflux a působit jako významný matoucí faktor.

Měření GOR ve studiích hodnocených v této metaanalýze ukazuje významnou heterogenitu, přičemž některé studie používají pacientské dotazníky (některé z nich hodnotí kvalitu života obecně a nezaměřují se konkrétně na příznaky refluxu), jiné používají kontrastní ezofagografii nebo funkční 24 -hodinové monitorování pH. Tyto další faktory ztěžují interpretaci výsledků této podhodnocené metaanalýzy. Od té doby byla provedena další randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), kterou provedli Dua et al. To zahrnovalo celkem 60 pacientů, srovnání nového antirefluxního stentu ve tvaru trikuspidální chlopně (30 pacientů) s konvenčním stentováním (30 pacientů). Důležité je, že tato studie byla studií non-inferiority k posouzení bezpečnosti a účinnosti při zlepšení dysfagie u nového stentu. Posouzení GOR bylo sekundárním výsledkem, a přestože frekvence refluxu favorizovala nový antirefluxní stent, nedosáhlo statistické významnosti. Současné důkazy úrovně I a II o snížení GOR pomocí antirefluxních stentů tedy nejsou definitivní a ponechávají toto téma nevyřešené.

Zatímco výzkum v zemích s vysokými příjmy je zaměřen na léčbu časných zhoubných nádorů jícnu, není to vhodné v jihoafrickém prostředí, kde je velká většina pacientů neresekovatelná při úvodním vyšetření. Místní výzkumy jsou výrazně omezené a existuje nedostatek údajů z Jižní Afriky a Afriky jako celku, pokud jde o paliativní léčbu maligní dysfagie jícnu. Konkrétní důkazy o použití antirefluxních stentů chybí. Další výzkum je tak neocenitelný při posuzování, zda lze paliativní péči o tyto pacienty zlepšit použitím antirefluxních stentů.

Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie si klade za cíl porovnat incidenci symptomatického objemového GOR po použití antirefluxních jícnových krytých kovových stentů oproti konvenčním kovovým krytým jícnovým stentům pro maligní zúženiny jícnu v jihoafrickém terciárním referenčním centru s vysokou mírou paliativního stentování pro pokročilý karcinom jícnu. Reflux bude posuzován subjektivně podáním pacientských dotazníků zaměřených na identifikaci závažnosti kyselého refluxu, ale také stupně dysfagie, bolesti a kašle před a po zavedení stentu. Reflux bude také objektivně hodnocen pomocí scintigrafie jícnu provedené krátce po zavedení stentu. Scintigrafie se dříve k měření GOR u těchto pacientů nepoužívala a je zvolena pro svou přesnost a neinvazivní povahu (ve srovnání například s monitorováním pH, které vyžaduje umístění nepohodlné nosní sondy na 24 hodin a je považováno za nevhodné v tomto kohorta, kde se hlavní důraz klade na kvalitu života).