Valutazione del reflusso acido dopo stenting esofageo mediante stent antireflusso

Il cancro esofageo è una condizione aggressiva, con il risultato che la stragrande maggioranza dei pazienti presenta evidenza di malattia localmente invasiva, irresecabile o metastasi a distanza al momento della presentazione. La sopravvivenza globale rimane scarsa. La gestione nel contesto sudafricano è afflitta dalla presentazione tardiva di questi pazienti, con meno del 5% che è eleggibile per il trattamento curativo e la sopravvivenza mediana dal momento della diagnosi è di sole 15 settimane, mentre coloro che presentano un'ostruzione completa hanno una sopravvivenza mediana di solo 75 giorni (10,7 settimane). Il trattamento di questi pazienti nel contesto sudafricano rimane prevalentemente palliativo. Il sintomo più comune e debilitante della neoplasia esofagea avanzata è la disfagia progressiva, che può essere affrontata mediante il posizionamento endoscopico di stent metallici autoespandibili. Il principale svantaggio dei tumori con stent nell'esofago inferiore o nella giunzione esofagogastrica (OGJ) è il reflusso gastroesofageo associato (GOR) risultante dall'attraversamento dello stent nello sfintere esofageo inferiore e che sostanzialmente annulla il meccanismo antireflusso nativo. Il reflusso significativo è il disturbo più comune che peggiora la qualità della vita dopo il posizionamento dello stent in questi pazienti e può raggiungere il 100% in alcune casistiche. La prescrizione di routine di inibitori della pompa protonica (PPI) o il posizionamento di stent con meccanismi antireflusso incorporati sono metodi volti a ridurre questo reflusso sintomatico.

Teoricamente, gli stent esofagei contenenti una valvola antireflusso dovrebbero fornire una barriera fisica per prevenire il reflusso del contenuto gastrico (che può essere acido o non acido) nell'esofago, ma se ciò si traduca in una diminuzione dei tassi di GOR in realtà è alquanto controverso. Ad oggi, una serie di studi ha confrontato una gamma di stent esofagei anti-reflusso con stent esofagei convenzionali e sebbene vi siano stati alcuni risultati contrastanti, una revisione sistematica e una meta-analisi nel 2019 concludono che il GOR non è significativamente ridotto dall'uso di stent antireflusso. Tuttavia, ci sono una serie di fattori che devono essere menzionati prima che questa conclusione possa essere applicata per dettare la pratica clinica. In primo luogo, gli studi inclusi hanno tutti un numero di partecipanti ragionevolmente piccolo, con 65 pazienti che rappresentano il numero più alto di pazienti arruolati in uno qualsiasi di questi studi. In effetti, gli autori concludono che la meta-analisi è sottodimensionata. Inoltre, il tipo di stent antireflusso utilizzato varia in quasi tutti gli studi e può influenzare l'efficacia della riduzione del GOR. Anche la terapia medica anti-reflusso, come l'uso di inibitori della pompa protonica (PPI), variava notevolmente tra gli studi. Alcuni hanno prescritto PPI solo al gruppo con stent convenzionale, altri non hanno utilizzato PPI in nessuno dei due gruppi, mentre il resto non ha menzionato se i PPI fossero somministrati di routine o meno. Ciò potrebbe eventualmente influenzare il reflusso sintomatico e agire come un fattore di confusione significativo.

La misurazione del GOR negli studi valutati in questa meta-analisi mostra una significativa eterogeneità, con alcuni studi che utilizzano questionari per i pazienti (alcuni di questi valutano la qualità della vita in generale e non si concentrano specificamente sui sintomi del reflusso), altri utilizzano l'esofagografia con mezzo di contrasto o l'esame funzionale 24 monitoraggio del pH di un'ora. Questi fattori aggiuntivi rendono difficile interpretare i risultati di questa meta-analisi sottodimensionata. Da allora, un ulteriore studio controllato randomizzato (RCT) è stato condotto da Dua et al. Ciò ha incluso un totale di 60 pazienti, confrontando un nuovo stent antireflusso con valvola tricuspide (30 pazienti) con uno stent convenzionale (30 pazienti). È importante sottolineare che questo studio era uno studio di non inferiorità per valutare la sicurezza e l'efficacia nel migliorare la disfagia per il nuovo stent. La valutazione del GOR era un risultato secondario e sebbene i tassi di reflusso favorissero il nuovo stent anti-reflusso, questo non ha raggiunto la significatività statistica. L'attuale evidenza di livello I e II sulla riduzione del GOR con stent antireflusso non è quindi definitiva e lascia l'argomento irrisolto.

Mentre la ricerca nei paesi ad alto reddito è incentrata sulla gestione delle neoplasie esofagee precoci, ciò non è appropriato nel contesto sudafricano, dove la stragrande maggioranza dei pazienti è irresecabile alla presentazione iniziale. La ricerca locale è significativamente limitata e vi è una scarsità di dati dal Sud Africa e dall'Africa nel suo complesso, per quanto riguarda la gestione palliativa della disfagia esofagea maligna. Mancano evidenze specifiche sull'uso di stent antireflusso. Ulteriori ricerche sono quindi preziose per valutare se le cure palliative di questi pazienti possono essere migliorate utilizzando stent antireflusso.

Questo studio prospettico randomizzato controllato mira a confrontare l'incidenza del volume GOR sintomatico dopo l'uso di stent metallici rivestiti esofagei anti-reflusso rispetto agli stent metallici rivestiti esofagei convenzionali per le stenosi maligne dell'esofago inferiore in un centro di riferimento terziario sudafricano con un alto tasso di stent palliativi per carcinoma esofageo avanzato. Il reflusso sarà valutato soggettivamente mediante la somministrazione di questionari ai pazienti volti a identificare la gravità del reflusso acido, ma anche il grado di disfagia, dolore e tosse prima e dopo il posizionamento dello stent. Il reflusso sarà anche valutato oggettivamente utilizzando la scintigrafia esofagea eseguita poco dopo l'inserimento dello stent. La scintigrafia non è stata precedentemente utilizzata per misurare il GOR in questi pazienti ed è stata scelta per la sua accuratezza e natura non invasiva (rispetto, ad esempio, al monitoraggio del pH che richiede il posizionamento di una scomoda sonda nasale per 24 ore ed è considerato inappropriato in questo coorte in cui l'obiettivo principale è la qualità della vita).