Evaluación del reflujo ácido después de la colocación de stents esofágicos mediante stents antirreflujo

El cáncer de esófago es una afección agresiva, lo que hace que la gran mayoría de los pacientes tengan evidencia de enfermedad localmente invasiva, irresecable o metástasis a distancia en el momento de la presentación. La supervivencia global sigue siendo pobre. El manejo en el entorno sudafricano está plagado de presentaciones tardías de estos pacientes, con menos del 5% de los cuales son elegibles para tratamiento curativo y la mediana de supervivencia desde el momento del diagnóstico es de solo 15 semanas, mientras que aquellos que presentan obstrucción completa tienen una mediana de supervivencia de sólo 75 días (10,7 semanas). El tratamiento de estos pacientes en el entorno sudafricano sigue siendo predominantemente paliativo. El síntoma más común y debilitante de la neoplasia esofágica avanzada es la disfagia progresiva, que puede tratarse mediante la colocación endoscópica de stents metálicos autoexpandibles. El principal inconveniente de colocar stents en los tumores del esófago inferior o de la unión esofagogástrica (OGJ) es el reflujo gastroesofágico (RGE) asociado que resulta del cruce del stent por el esfínter esofágico inferior y, en esencia, anula el mecanismo nativo antirreflujo. El reflujo significativo es la queja más común que empeora la calidad de vida después de la colocación del stent en estos pacientes y puede llegar al 100% en algunas series. La prescripción de inhibidores de la bomba de protones (IBP) de rutina o la colocación de stents con mecanismos antirreflujo incorporados son métodos destinados a reducir este reflujo sintomático.

Teóricamente, los stents esofágicos que contienen una válvula antirreflujo deberían proporcionar una barrera física para evitar que el contenido gástrico (que puede ser ácido o no ácido) refluya hacia el esófago, pero si esto resulta en una disminución de las tasas de RGE en realidad es algo controvertido. Hasta la fecha, varios ensayos han comparado una variedad de stents esofágicos antirreflujo con stents esofágicos convencionales y, aunque ha habido algunos resultados contradictorios, una revisión sistemática y un metanálisis en 2019 concluyen que el RGE no se reduce significativamente con el uso de stents esofágicos convencionales. stents antirreflujo. Sin embargo, hay una serie de factores que deben mencionarse antes de que esta conclusión pueda aplicarse para dictar la práctica clínica. En primer lugar, todos los ensayos incluidos tienen un número de participantes razonablemente pequeño, siendo 65 pacientes el número más alto de pacientes inscritos en cualquiera de estos ensayos. De hecho, los autores concluyen que el metanálisis no tiene suficiente potencia. Además, el tipo de stent antirreflujo utilizado varía en casi todos los ensayos y puede influir en la eficacia para reducir la RGE. La terapia médica antirreflujo, como el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), también varió mucho entre los estudios. Algunos prescribieron IBP solo al grupo de stent convencional, otros no usaron IBP en ninguno de los grupos, mientras que el resto no mencionó si los IBP se administraban de forma rutinaria o no. Esto posiblemente podría influir en el reflujo sintomático y actuar como un factor de confusión importante.

La medición de RGE en los ensayos evaluados en este metanálisis muestra una heterogeneidad significativa, con algunos estudios que utilizan cuestionarios de pacientes (algunos de estos evalúan la calidad de vida en general y no se centran específicamente en los síntomas de reflujo), otros usan esofagografía con contraste o funcional 24 Monitoreo de pH de -horas. Estos factores adicionales dificultan la interpretación de los resultados de este metanálisis de escaso poder estadístico. Desde entonces, Dua et al. realizaron otro ensayo controlado aleatorizado (ECA). Esto incluyó un total de 60 pacientes, comparando un novedoso stent antirreflujo con válvula tricúspide (30 pacientes) con un stent convencional (30 pacientes). Es importante destacar que este ensayo fue un ensayo de no inferioridad para evaluar la seguridad y la eficacia en la mejora de la disfagia para el nuevo stent. La evaluación de RGE fue un resultado secundario y, aunque las tasas de reflujo favorecieron al nuevo stent antirreflujo, esto no alcanzó significación estadística. Por lo tanto, la evidencia actual de nivel I y II sobre la reducción de la RGE con stents antirreflujo no es definitiva y deja el tema sin resolver.

Si bien la investigación en los países de altos ingresos se centra en el tratamiento de las neoplasias esofágicas tempranas, esto no es apropiado en el entorno de Sudáfrica, donde la gran mayoría de los pacientes son irresecables en la presentación inicial. La investigación local es significativamente limitada y hay escasez de datos de Sudáfrica y África en su conjunto, con respecto al tratamiento paliativo de la disfagia esofágica maligna. No existe evidencia específica sobre el uso de stents antirreflujo. Por lo tanto, la investigación adicional es invaluable para evaluar si los cuidados paliativos de estos pacientes pueden mejorarse mediante el uso de stents antirreflujo.

Este ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado tiene como objetivo comparar la incidencia de RGE de volumen sintomático después del uso de stents metálicos recubiertos esofágicos antirreflujo versus stents metálicos recubiertos esofágicos convencionales para estenosis malignas esofágicas bajas en un centro de referencia terciario de Sudáfrica con una alta tasa de colocación paliativa de stents. para el carcinoma de esófago avanzado. El reflujo se evaluará subjetivamente mediante la administración de cuestionarios a los pacientes destinados a identificar la gravedad del reflujo ácido, pero también el grado de disfagia, dolor y tos antes y después de la colocación del stent. El reflujo también se evaluará objetivamente mediante una gammagrafía esofágica realizada poco después de la inserción del stent. La gammagrafía no se ha utilizado previamente para medir el RGE en estos pacientes y se elige por su precisión y naturaleza no invasiva (frente, por ejemplo, a la monitorización del pH que requiere la colocación de una sonda nasal incómoda durante 24 horas y se considera inadecuada en este caso). cohorte donde el enfoque principal recae en la calidad de vida).