Bewertung des sauren Refluxes nach Ösophagus-Stenting mit Anti-Reflux-Stents

Speiseröhrenkrebs ist eine aggressive Erkrankung, die dazu führt, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten zum Zeitpunkt der Präsentation Anzeichen einer lokal invasiven, nicht resektablen Erkrankung oder Fernmetastasen aufweist. Das Gesamtüberleben bleibt schlecht. Das Management im südafrikanischen Umfeld leidet unter der verspäteten Vorstellung dieser Patienten, wobei weniger als 5 % für eine kurative Behandlung in Frage kommen und die mittlere Überlebenszeit ab dem Zeitpunkt der Diagnose nur 15 Wochen beträgt, während diejenigen, die sich mit vollständiger Obstruktion vorstellen, eine mittlere Überlebenszeit von 15 Wochen haben nur 75 Tage (10,7 Wochen). Die Behandlung dieser Patienten im südafrikanischen Umfeld bleibt überwiegend palliativ. Das häufigste und schwächendste Symptom einer fortgeschrittenen bösartigen Erkrankung der Speiseröhre ist die fortschreitende Dysphagie, die durch die endoskopische Platzierung selbstexpandierender Metallstents behoben werden kann. Der Hauptnachteil der Stentimplantation von Tumoren in der unteren Speiseröhre oder im ösophagogastrischen Übergang (OGJ) ist der damit verbundene gastroösophageale Reflux (GOR), der dadurch entsteht, dass der Stent den unteren Ösophagussphinkter durchquert und den nativen Antirefluxmechanismus im Wesentlichen zunichte macht. Ein erheblicher Reflux ist die häufigste Beschwerde, die die Lebensqualität nach einer Stenteinlage bei diesen Patienten verschlechtert, und kann in einigen Serien bis zu 100 % betragen. Die routinemäßige Verschreibung von Protonenpumpenhemmern (PPI) oder die Platzierung von Stents mit eingebauten Anti-Reflux-Mechanismen sind Methoden, die darauf abzielen, diesen symptomatischen Reflux zu reduzieren.

Theoretisch sollten Ösophagusstents mit einem Anti-Reflux-Ventil eine physikalische Barriere bilden, um zu verhindern, dass Mageninhalt (der säurehaltig oder nicht säurehaltig sein kann) in die Speiseröhre zurückfließt. Ob dies jedoch tatsächlich zu einer Verringerung der GOR-Rate führt, ist etwas umstritten. Bisher wurde in einer Reihe von Studien eine Reihe von Anti-Reflux-Ösophagusstents mit herkömmlichen Ösophagusstents verglichen, und obwohl es einige widersprüchliche Ergebnisse gab, kam eine systematische Überprüfung und Metaanalyse im Jahr 2019 zu dem Schluss, dass die GOR durch die Verwendung von nicht signifikant reduziert wird Anti-Reflux-Stents. Es gibt jedoch eine Reihe von Faktoren, die erwähnt werden müssen, bevor diese Schlussfolgerung auf die klinische Praxis angewendet werden kann. Erstens weisen die eingeschlossenen Studien alle relativ kleine Teilnehmerzahlen auf, wobei 65 Patienten die höchste Anzahl an Patienten darstellen, die an einer dieser Studien teilgenommen haben. Tatsächlich kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Metaanalyse unzureichend ist. Darüber hinaus variiert die Art des verwendeten Anti-Reflux-Stents in fast jeder Studie und kann durchaus die Wirksamkeit der GOR-Reduzierung beeinflussen. Auch die medikamentöse Therapie gegen Reflux, beispielsweise der Einsatz von Protonenpumpenhemmern (PPI), variierte in den Studien stark. Einige verordneten PPI nur der Gruppe mit konventionellen Stents, andere verwendeten in keiner der beiden Gruppen PPI, während der Rest nicht erwähnte, ob PPI routinemäßig verabreicht wurden oder nicht. Dies könnte möglicherweise den symptomatischen Reflux beeinflussen und als erheblicher Störfaktor wirken.

Die Messung der GOR in den in dieser Metaanalyse bewerteten Studien zeigt eine erhebliche Heterogenität, wobei einige Studien Patientenfragebögen verwenden (einige davon bewerten die Lebensqualität im Allgemeinen und konzentrieren sich nicht speziell auf Refluxsymptome), andere verwenden Kontrastösophagographie oder funktionelle 24 -stündige pH-Überwachung. Diese zusätzlichen Faktoren erschweren die Interpretation der Ergebnisse dieser unzureichend aussagekräftigen Metaanalyse. Seitdem wurde eine weitere randomisierte kontrollierte Studie (RCT) von Dua et al. durchgeführt. Daran nahmen insgesamt 60 Patienten teil, wobei ein neuartiger trikuspidalförmiger Antirefluxstent (30 Patienten) mit einer herkömmlichen Stentimplantation (30 Patienten) verglichen wurde. Wichtig ist, dass es sich bei dieser Studie um eine Nichtunterlegenheitsstudie handelte, um die Sicherheit und Wirksamkeit des neuen Stents bei der Verbesserung der Dysphagie zu bewerten. Die Beurteilung der GOR war ein sekundäres Ergebnis und obwohl die Refluxraten den neuen Anti-Reflux-Stent begünstigten, erreichte dies keine statistische Signifikanz. Die aktuelle Evidenz der Stufen I und II zur Reduzierung der GOR mit Anti-Reflux-Stents ist daher nicht endgültig und lässt das Thema ungeklärt.

Während sich die Forschung in Ländern mit hohem Einkommen auf die Behandlung früher bösartiger Erkrankungen der Speiseröhre konzentriert, ist dies im südafrikanischen Umfeld, wo die überwiegende Mehrheit der Patienten bei der Erstvorstellung irresektabel ist, nicht angemessen. Die lokale Forschung ist erheblich begrenzt und es gibt nur wenige Daten aus Südafrika und Afrika insgesamt zur palliativen Behandlung der malignen ösophagealen Dysphagie. Spezifische Belege für den Einsatz von Anti-Reflux-Stents liegen nicht vor. Weitere Forschung ist daher von unschätzbarem Wert, um zu beurteilen, ob die Palliativversorgung dieser Patienten durch den Einsatz von Anti-Reflux-Stents verbessert werden kann.

Diese prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie zielt darauf ab, die Inzidenz von symptomatischem Volumen-GOR nach der Verwendung von Anti-Reflux-Ösophagus-beschichteten Metallstents im Vergleich zu herkömmlichen Ösophagus-beschichteten Metallstents für maligne Strikturen der unteren Speiseröhre in einem südafrikanischen tertiären Überweisungszentrum mit einer hohen Rate an palliativen Stents zu vergleichen bei fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom. Der Reflux wird subjektiv anhand von Patientenfragebögen beurteilt, die darauf abzielen, den Schweregrad des sauren Refluxes, aber auch den Grad der Dysphagie, Schmerzen und Husten vor und nach der Stentplatzierung zu ermitteln. Der Reflux wird auch objektiv beurteilt, indem kurz nach der Stentimplantation eine Ösophagusszintigraphie durchgeführt wird. Die Szintigraphie wurde bisher nicht zur Messung der GOR bei diesen Patienten eingesetzt und wird aufgrund ihrer Genauigkeit und nicht-invasiven Natur gewählt (im Vergleich beispielsweise zur pH-Überwachung, die die Platzierung einer unbequemen Nasensonde für 24 Stunden erfordert und daher als ungeeignet angesehen wird). Kohorte, bei der die Lebensqualität im Vordergrund steht).