Avaliação do refluxo ácido após colocação de stent esofágico usando stents anti-refluxo

O câncer de esôfago é uma condição agressiva, resultando na grande maioria dos pacientes com evidência de doença localmente invasiva e irressecável ou metástases distantes no momento da apresentação. A sobrevida global permanece pobre. O manejo no cenário sul-africano é prejudicado pela apresentação tardia desses pacientes, com menos de 5% sendo elegíveis para tratamento curativo e a sobrevida média desde o momento do diagnóstico sendo de apenas 15 semanas, enquanto aqueles que apresentam obstrução completa têm sobrevida média de apenas 75 dias (10,7 semanas). O tratamento desses pacientes no cenário sul-africano permanece predominantemente paliativo. O sintoma mais comum e debilitante da malignidade esofágica avançada é a disfagia progressiva, que pode ser tratada pela colocação endoscópica de stents metálicos autoexpansíveis. A principal desvantagem dos tumores com stent no esôfago inferior ou na junção esofagogástrica (OGJ) é o refluxo gastroesofágico (GOR) associado resultante do stent cruzando o esfíncter esofágico inferior e negando essencialmente o mecanismo anti-refluxo nativo. Refluxo significativo é a queixa mais comum que piora a qualidade de vida após a colocação de stent nesses pacientes e pode chegar a 100% em algumas séries. A prescrição de inibidores da bomba de prótons (IBPs) de rotina ou a colocação de stents com mecanismos anti-refluxo integrados são métodos destinados a reduzir esse refluxo sintomático.

Teoricamente, os stents esofágicos contendo uma válvula anti-refluxo devem fornecer uma barreira física para evitar o refluxo do conteúdo gástrico (que pode ser ácido ou não ácido) para o esôfago, mas se isso resulta em taxas reduzidas de RGE na realidade é algo controverso. Até o momento, vários estudos compararam uma variedade de stents esofágicos anti-refluxo com stents esofágicos convencionais e, embora tenha havido alguns resultados conflitantes, uma revisão sistemática e meta-análise em 2019 conclui que o GOR não é significativamente reduzido pelo uso de stents anti-refluxo. No entanto, há uma série de fatores que devem ser mencionados antes que esta conclusão possa ser aplicada para ditar a prática clínica. Em primeiro lugar, todos os ensaios incluídos têm números de participantes razoavelmente pequenos, com 65 pacientes sendo o maior número de pacientes inscritos em qualquer um desses ensaios. Na verdade, os autores concluem que a meta-análise é insuficiente. Além disso, o tipo de stent anti-refluxo usado varia em quase todos os ensaios e pode influenciar a eficácia na redução do RGE. A terapia médica anti-refluxo, como o uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs), também variou muito entre os estudos. Alguns prescreveram IBP apenas para o grupo de stent convencional, outros não usaram IBP em nenhum dos grupos, enquanto o restante não mencionou se os IBP eram administrados rotineiramente ou não. Isso possivelmente poderia influenciar o refluxo sintomático e atuar como um fator de confusão significativo.

A medição de RGE nos ensaios avaliados nesta meta-análise mostra heterogeneidade significativa, com alguns estudos usando questionários de pacientes (alguns deles avaliam a qualidade de vida em geral e não focam especificamente nos sintomas de refluxo), outros usam esofagografia com contraste ou funcional 24 monitoramento de pH de 1 hora. Esses fatores adicionais tornam os resultados dessa meta-análise de baixa potência difíceis de interpretar. Desde então, um novo ensaio controlado randomizado (RCT) foi conduzido por Dua et al. Isso incluiu um total de 60 pacientes, comparando um novo stent anti-refluxo com válvula tricúspide (30 pacientes) com um stent convencional (30 pacientes). É importante ressaltar que este estudo foi um estudo de não inferioridade para avaliar a segurança e a eficácia na melhora da disfagia para o novo stent. A avaliação do GOR foi um desfecho secundário e, embora as taxas de refluxo tenham favorecido o novo stent anti-refluxo, isso não alcançou significância estatística. As evidências atuais de nível I e ​​II sobre a redução do RGE com stents anti-refluxo não são definitivas e deixam o tópico sem solução.

Embora a pesquisa em países de alta renda esteja focada no manejo de malignidades esofágicas precoces, isso não é apropriado no cenário sul-africano, onde a grande maioria dos pacientes é irressecável na apresentação inicial. A pesquisa local é significativamente limitada e há uma escassez de dados da África do Sul e da África como um todo, no que diz respeito ao manejo paliativo da disfagia esofágica maligna. Evidências específicas sobre o uso de stents anti-refluxo estão ausentes. Mais pesquisas são, portanto, inestimáveis ​​para avaliar se os cuidados paliativos desses pacientes podem ser melhorados com o uso de stents anti-refluxo.

Este estudo prospectivo randomizado e controlado tem como objetivo comparar a incidência de GOR de volume sintomático após o uso de stents metálicos cobertos esofágicos anti-refluxo versus stents metálicos cobertos esofágicos convencionais para estenoses malignas do esôfago inferior em um centro de referência terciário sul-africano com alta taxa de stent paliativo para carcinoma esofágico avançado. O refluxo será avaliado subjetivamente pela aplicação de questionários aos pacientes com o objetivo de identificar a gravidade do refluxo ácido, mas também o grau de disfagia, dor e tosse antes e após a colocação do stent. O refluxo também será avaliado objetivamente por meio de cintilografia esofágica realizada logo após a inserção do stent. A cintilografia não foi usada anteriormente para medir o RGE nesses pacientes e é escolhida por sua precisão e natureza não invasiva (em comparação com, por exemplo, o monitoramento do pH, que requer a colocação de uma sonda nasal desconfortável por 24 horas e é considerado inadequado neste coorte onde o foco principal está na qualidade de vida).