Ocena refluksu kwasu żołądkowego po stentowaniu przełyku za pomocą stentów antyrefluksowych

Rak przełyku jest agresywną chorobą, w wyniku której u zdecydowanej większości pacjentów w chwili zgłoszenia się do szpitala stwierdza się lokalnie inwazyjną, niemożliwą do usunięcia chorobę lub odległe przerzuty. Ogólne przeżycie pozostaje słabe. Postępowanie w RPA jest nękane późnym zgłaszaniem się tych pacjentów, przy czym mniej niż 5% kwalifikuje się do leczenia, a mediana przeżycia od momentu rozpoznania wynosi zaledwie 15 tygodni, podczas gdy ci, którzy zgłaszają się z całkowitą niedrożnością, mają medianę przeżycia wynoszącą tylko 75 dni (10,7 tygodnia). Leczenie tych pacjentów w warunkach południowoafrykańskich pozostaje głównie paliatywne. Najczęstszym i osłabiającym objawem zaawansowanego nowotworu przełyku jest postępująca dysfagia, której można zaradzić poprzez endoskopowe umieszczenie samorozprężalnych stentów metalowych. Główną wadą stentowania guzów w dolnym przełyku lub połączeniu przełykowo-żołądkowym (OGJ) jest związany z tym refluks żołądkowo-przełykowy (GOR) wynikający z tego, że stent przechodzi przez dolny zwieracz przełyku i zasadniczo neguje natywny mechanizm antyrefluksowy. Znaczny refluks jest najczęstszą dolegliwością pogarszającą jakość życia u tych pacjentów po umieszczeniu stentu iw niektórych seriach może sięgać nawet 100%. Przepisywanie rutynowych inhibitorów pompy protonowej (PPI) lub umieszczanie stentów z wbudowanymi mechanizmami antyrefluksowymi to metody mające na celu zmniejszenie tego objawowego refluksu.

Teoretycznie stenty przełykowe zawierające zastawkę antyrefluksową powinny stanowić fizyczną barierę zapobiegającą cofaniu się treści żołądkowej (która może być kwaśna lub niekwaśna) do przełyku, ale to, czy powoduje to zmniejszenie częstości GOR w rzeczywistości, jest nieco kontrowersyjne. Do chwili obecnej w wielu badaniach porównano szereg stentów antyrefluksowych do przełyku z konwencjonalnymi stentami przełyku i chociaż uzyskano pewne sprzeczne wyniki, w przeglądzie systematycznym i metaanalizie z 2019 r. stwierdzono, że GOR nie zmniejsza się istotnie po zastosowaniu stenty antyrefluksowe. Istnieje jednak szereg czynników, o których należy wspomnieć, zanim wniosek ten będzie można zastosować do dyktowania praktyki klinicznej. Po pierwsze, we wszystkich włączonych badaniach liczba uczestników jest stosunkowo niewielka, przy czym 65 pacjentów to najwyższa liczba pacjentów włączonych do wszystkich tych badań. W rzeczywistości autorzy doszli do wniosku, że metaanaliza jest niewystarczająca. Ponadto rodzaj stosowanego stentu antyrefluksowego zmienia się w prawie każdej próbie i może mieć wpływ na skuteczność zmniejszania GOR. Terapia medyczna przeciw refluksowi, taka jak stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI), również różniła się znacznie w poszczególnych badaniach. Niektórzy przepisywali PPI tylko grupie stosującej konwencjonalne stenty, inni nie stosowali PPI w żadnej grupie, podczas gdy pozostali nie wspominali, czy PPI były podawane rutynowo, czy nie. Może to prawdopodobnie wpływać na objawowy refluks i działać jako istotny czynnik zakłócający.

Pomiar GOR w badaniach ocenianych w tej metaanalizie wykazuje znaczną niejednorodność, przy czym w niektórych badaniach wykorzystuje się kwestionariusze pacjentów (niektóre z nich oceniają ogólną jakość życia i nie skupiają się konkretnie na objawach refluksu), w innych -godzinne monitorowanie pH. Te dodatkowe czynniki sprawiają, że wyniki tej metaanalizy o niewystarczającej mocy są trudne do interpretacji. Od tego czasu Dua i in. przeprowadzili kolejne randomizowane badanie kontrolowane (RCT). Obejmowało to łącznie 60 pacjentów, porównując nowy stent antyrefluksowy w kształcie zastawki trójdzielnej (30 pacjentów) z konwencjonalnym stentem (30 pacjentów). Co ważne, ta próba była próbą równoważności w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności w poprawie dysfagii dla nowego stentu. Ocena GOR była drugorzędnym wynikiem i chociaż wskaźniki refluksu faworyzowały nowy stent antyrefluksowy, nie osiągnęły one istotności statystycznej. Obecne dowody poziomu I i II dotyczące zmniejszania GOR za pomocą stentów antyrefluksowych nie są zatem ostateczne i pozostawiają ten temat nierozwiązany.

Podczas gdy badania w krajach o wysokich dochodach koncentrują się na leczeniu wczesnych nowotworów przełyku, nie jest to właściwe w warunkach Republiki Południowej Afryki, gdzie zdecydowana większość pacjentów jest nieoperacyjna w początkowej fazie. Badania lokalne są znacznie ograniczone, a dane z Republiki Południowej Afryki i całej Afryki dotyczące paliatywnego postępowania w złośliwej dysfagii przełyku są niewystarczające. Nie ma konkretnych dowodów na stosowanie stentów antyrefluksowych. Dalsze badania są zatem nieocenione w ocenie, czy opieka paliatywna nad tymi chorymi może zostać poprawiona poprzez zastosowanie stentów antyrefluksowych.

To prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie ma na celu porównanie częstości występowania objawowej objętości GOR po zastosowaniu antyrefluksowych metalowych stentów pokrytych przełykiem z konwencjonalnymi metalowymi stentami pokrytymi przełykiem w przypadku złośliwych zwężeń dolnego przełyku w południowoafrykańskim ośrodku referencyjnym trzeciego stopnia z wysokim odsetkiem stentowania paliatywnego dla zaawansowanego raka przełyku. Refluks będzie oceniany subiektywnie poprzez wypełnianie kwestionariuszy pacjentów, których celem jest określenie nasilenia refluksu żołądkowego, ale także stopnia dysfagii, bólu i kaszlu przed i po umieszczeniu stentu. Refluks zostanie również oceniony obiektywnie za pomocą scyntygrafii przełyku wykonanej wkrótce po założeniu stentu. Scyntygrafia nie była wcześniej stosowana do pomiaru GOR u tych pacjentów i jest wybierana ze względu na swoją dokładność i nieinwazyjny charakter (w porównaniu np. kohorcie, w której główny nacisk kładzie się na jakość życia).