ロボット支援胸部手術における最適な呼気終末陽圧 (PEEP-RATS)

低侵襲胸部手術は、痛みの軽減、手術ストレスの軽減、全身性炎症反応の軽減、入院期間の短縮などの潜在的な利点により、ますます人気が高まっています。 実際、ERAS ガイドラインでは、早期の肺切除にはビデオ支援胸腔鏡手術 (VATS) が推奨されています。 最近、新しい低侵襲胸部アプローチであるロボット支援胸部手術 (RATS) が開発されました。 主な適応症は、肺切除、横隔膜修復、食道切除術、縦隔腫瘍切除術などです。 RATS は、VATS と比較して、手術野の 3 次元ビュー、その精度によりアクセスが困難な空間でのナビゲーションを容易にし、作業の人間工学を改善し、震えを排除して学習曲線を短縮し、合併症を軽減する可能性があるなど、VATS と比較していくつかの利点を提供します。

RATS では、VATS とは異なり、1 回の肺換気 (OLV) だけでなく、継続的な緊張状態の頭蓋胸も必要です。 胸腔内 CO2 注入は、組織を引っ込めることと、胸腔内の構造をよりよく観察できるように手術野を拡大することの両方を目的としていますが、解剖学的解剖を容易にすることも目的としています。 それにもかかわらず、胸腔内陽圧による CO2 注入は心肺生理機能に潜在的に悪影響を及ぼす可能性があります。呼吸気道内圧が上昇する可能性があり、高炭酸ガス血症や呼吸性アシドーシスを引き起こす可能性があり、縦隔血管の圧縮によって引き起こされる血行力学を損なう可能性があります。 さらに、CO2 の吹き込みと片肺換気は、肺術後合併症 (PPC) に関連する換気誘発性肺損傷を引き起こす可能性があります。

PPC および換気誘発性肺損傷を軽減するために、無気外傷および過膨張を軽減する肺保護戦略が使用されます。 これらの戦略は、低い 1 回換気量の使用、リクルートメント操作の実行、最適な呼気終末陽圧 (PEEP) の適用という 3 つの主要な柱で構成されます。

ただし、最適な PEEP レベルと PEEP の実際の効果は明ら​​かではありません。 片肺換気に関するいくつかの臨床研究では、肺胞補充操作を 5 ～ 10 cm・H2O の標準化 PEEP で実行すると、酸素化と換気が改善されることが報告されています。 それにもかかわらず、他の研究では、肺胞リクルートメント操作後の PEEP 減少漸増試験を使用して決定される個別の PEEP により、片肺換気中に酸素化と肺機構の改善が観察されています。 RATS中の頭蓋胸部の緊張の影響により肺コンプライアンスが変化する可能性があり、最適なPEEPはVATS切除を受けた患者とは異なる可能性があります。

どちらの方法も臨床現場では習慣的に行われていますが、ロボット支援胸部手術 (RATS) における片肺換気中の個別化 PEEP による肺胞リクルートメント操作の効果についての研究はありません。 研究者らは、このような手順により、標準化された PEEP の確立と比較して、RATS における片肺換気中の酸素化と肺の仕組みが改善されるのではないかという仮説を立てました。 研究者らは、この仮説を検証するために記述的観察前向き研究を実行します。

肺胞リクルートメント操作とそれに続く呼吸器系のコンプライアンスを最適に調整した呼気終末陽圧で構成される個別化された開肺アプローチが、冠胸郭の確立の前後に実行されます。

期待される主な利点は、酸素化、換気、肺機能の改善です。

リクルートメント操作は、人工呼吸中の毎日の練習の一部です。 OLV 中には計画的に実行されますが、OLV 後の最適な PEEP についてはほとんど知られていません。 禁忌と適切なモニタリングを考慮して正しく実施すれば、安全な技術です (9)

これは単一センター（バルセロナ病院）の前向きの術中記述研究です。 この仮説は、OLV 中の冠胸郭の前後における個別の最適な PEEP の変化と、換気と肺の仕組みの改善を実証することです。 主な目的は、冠胸腔中に個別の PEEP で換気された患者の酸素化、換気、肺機能の改善を評価することです。第 2 の目的は、関連する周術期合併症の発生率を報告することです。 ロボット支援胸部手術（RATS）を受ける患者の最適な呼吸管理を標準化することを目的としています。

以前の研究に基づいて、片肺換気における冠胸郭の確立中に静的コンプライアンスの少なくとも 10% を検出するには、合計 30 人の患者が必要であり、有意水準 5%、検出力 80% であると推定されました。

この研究の候補者は、手術前の予定された訪問時に、当院の心臓胸部麻酔部門の麻酔科医の一人によって特定されます。 この訪問は通常、手術の数日または数週間前に行われます。 潜在的な参加者が特定されると、主任研究者 (R.N.) は、同じ予定された訪問中に研究について説明する機会を提供し、また、私たちの研究に関する書面による情報も提供します。 その後、研究に参加したいという潜在的な希望を表明した人には、署名を求めるインフォームドコンセントシートも提供されます。 参加を検討する意思はあるが、研究の一部として受け入れるかどうかを決定する準備ができていない患者の場合は、手術前日に患者が入院した後に再診が行われます。

対象基準は、選択的 RATS 肺切除術を受けるためにバルセロナ病院に入院した ASA 身体状態 I ～ III の患者で、研究への参加に同意し書面による同意書に署名した患者である。

除外基準は、年齢<18歳、ASA身体状態IV、肺切除術、ニューヨーク心臓協会III〜IVの患者であり、術前ヘモグロビン<10mg/dLは研究から除外される。 さらに、リクルート操作が禁忌である患者も研究から除外されます。 リクルートメント操作の禁忌は、気胸、対側性肺水疱、血行力学的不安定性、肺気腫、COPD、気管支胸膜瘻、急性肺性心または頭蓋内圧亢進症の病歴がある場合です。

データはコルモゴロヴェ・スミルノフ・テストに従って検査され、配布用にテストされます。 正規分布データは対応のない T スチューデント検定を使用して研究群間で比較され、非正規分布データはマン ホイットニー U 検定を使用して比較されました。 すべてのデータは、必要に応じて平均値または中央値として要約されました。 フィッシャーの直接確率検定は、カテゴリデータを比較するために使用されました。

研究に参加するすべての患者には識別コードが割り当てられます。 別のデータベースでは、主任研究者が識別コードと患者の臨床記録番号の関係を把握します。 研究のすべての研究者は、共有ドライブ文書に保存されるコード番号データベースにアクセスでき、主任研究者がその責任を負います。 両方のデータベースは研究完了後 5 年間保存されます。

参加者のベースライン病状、手術の種類、呼吸パラメータ、動脈ガス測定サンプルの結果、入院から7日目までの術後肺合併症などの個人データは、口胸部固定前後の最適なPEEPの利点を評価するために記録されます。 。