Pressione positiva di fine espirazione ottimale nella chirurgia toracica assistita da robot (PEEP-RATS)

La chirurgia toracica mini-invasiva è sempre più popolare grazie ai suoi potenziali benefici, tra cui meno dolore, riduzione dello stress chirurgico e della risposta infiammatoria sistemica e ridotta durata della degenza. Infatti, la chirurgia toracoscopica videoassistita (VATS), è raccomandata per la resezione polmonare nelle fasi iniziali nelle linee guida ERAS. Recentemente è stato sviluppato un nuovo approccio toracico minimamente invasivo, la chirurgia toracica assistita da robot (RATS). Le sue principali indicazioni sono la resezione polmonare, la riparazione diaframmatica, l'esofagectomia e la resezione del tumore mediastinico. RATS presenta alcuni vantaggi rispetto a VATS come la visione tridimensionale del campo chirurgico, la sua precisione facilita la navigazione in spazi di difficile accesso, migliora l'ergonomia del lavoro ed elimina il tremore che riduce la curva di apprendimento e può avere una riduzione delle complicanze.

Durante il RATS e diversamente dal VATS, non è necessaria solo una ventilazione polmonare (VMP) ma anche una tensione continua del capnotorace. L'insufflazione intratoracica di CO2 mira sia a ritrarre i tessuti sia ad espandere il campo chirurgico che offre una migliore visione delle strutture intratoraciche, ma anche a facilitare la dissezione anatomica. Tuttavia, l’insufflazione di CO2 con pressione positiva intratoracica ha un potenziale impatto negativo sulla fisiologia cardiorespiratoria: può aumentare la pressione delle vie aeree respiratorie, può causare ipercapnia e acidosi respiratoria e può compromettere l’emodinamica indotta dalla compressione dei vasi mediastinici. Inoltre, l'insufflazione di CO2 e la ventilazione monopolmonare possono produrre danni polmonari indotti dalla ventilazione che sono correlati a complicanze postoperatorie polmonari (PPC).

Al fine di ridurre la PPC e il danno polmonare indotto dalla ventilazione, vengono utilizzate strategie di protezione polmonare che riducono l'atelettrauma e la sovradistensione. Queste strategie consistono in tre pilastri principali: utilizzo di bassi volumi correnti, esecuzione di manovre di reclutamento e applicazione della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) ottimale.

Tuttavia, i livelli ottimali di PEEP e gli effetti reali della PEEP non sono chiari. Diversi studi clinici con ventilazione monopolmonare hanno riportato un miglioramento dell'ossigenazione e della ventilazione quando una manovra di reclutamento alveolare viene eseguita con una PEEP standardizzata compresa tra 5 e 10 cm·H2O. Tuttavia, altri studi osservano durante la ventilazione monopolmonare miglioramenti nell’ossigenazione e nella meccanica polmonare con la PEEP personalizzata determinata utilizzando una prova di titolazione della diminuzione della PEEP dopo una manovra di reclutamento alveolare. L'effetto di un capnotorace sotto tensione durante RATS può modificare la compliance polmonare e la PEEP ottimale può essere diversa da quella dei pazienti sottoposti a resezione VATS.

Anche se entrambi i metodi sono abituali nella pratica clinica, non esistono studi sull’effetto di una manovra di reclutamento alveolare con PEEP personalizzata durante la ventilazione monopolmonare nella chirurgia toracica robotica assistita (RATS). I ricercatori hanno ipotizzato che tale procedura migliorerebbe l'ossigenazione e la meccanica polmonare durante la ventilazione monopolmonare nei RATTI rispetto alla definizione di una PEEP standardizzata. I ricercatori eseguono uno studio prospettico osservazionale descrittivo per verificare questa ipotesi.

Prima e dopo l'instaurazione del capnotorace verrà eseguito un approccio personalizzato a polmone aperto che consisterà in una manovra di reclutamento alveolare seguita da una pressione positiva di fine espirazione adattata alla migliore compliance del sistema respiratorio.

I principali benefici attesi saranno il miglioramento dell’ossigenazione, della ventilazione e della meccanica polmonare.

Le manovre di reclutamento fanno parte della pratica quotidiana durante la ventilazione meccanica. Durante la OLV, vengono eseguiti sistematicamente, ma si sa poco sulla PEEP ottimale successiva. Se eseguite correttamente, considerando le controindicazioni e un adeguato monitoraggio, sono tecniche sicure (9)

Si tratta di un singolo centro (Hospital Clínic de Barcelona), studio descrittivo prospettico intraoperatorio. L'ipotesi è quella di dimostrare la variazione della PEEP ottimale individualizzata prima e dopo il capnotorace durante la VMP e il miglioramento della ventilazione e della meccanica polmonare. L'obiettivo primario è valutare il miglioramento dell'ossigenazione, della ventilazione e della meccanica polmonare nei pazienti ventilati con PEEP personalizzata durante capnotorace. L'obiettivo secondario è segnalare l'incidenza delle complicanze perioperatorie associate. Con lo scopo di standardizzare la gestione respiratoria ottimale dei pazienti sottoposti a chirurgia toracica assistita da robot (RATS).

Sulla base di studi precedenti, è stato stimato che saranno necessari un totale di 30 pazienti per rilevare almeno il 10% di compliance statica durante l'instaurazione del capnotorace nella ventilazione monopolmonare, con un livello di significatività del 5% e una potenza dell'80%.

I candidati per questo studio verranno identificati durante la visita programmata, prima dell'intervento chirurgico, con uno degli anestesisti della sezione di Anestesia Cardiotoracica del nostro ospedale. Questa visita viene solitamente effettuata diversi giorni o settimane prima dell'intervento. Una volta identificato un potenziale partecipante, il ricercatore principale (R.N.) offrirà la possibilità di spiegare lo studio durante la stessa visita programmata e fornirà anche informazioni scritte riguardanti il ​​nostro studio. A coloro che, successivamente, esprimeranno la loro eventuale volontà di partecipare allo studio, verrà offerto anche un foglio di consenso informato da firmare. Per coloro che sono ancora disposti a prendere in considerazione la loro partecipazione ma non sono pronti a decidere se accettare o meno la loro inclusione nello studio, verrà effettuata una seconda visita una volta ricoverato il paziente in ospedale il giorno prima dell'intervento.

I criteri di inclusione sono pazienti con stato fisico ASA da I a III ricoverati presso l'Hospital Clínic de Barcelona sottoposti a resezione polmonare elettiva RATS che accettano di partecipare allo studio e firmano il modulo di consenso scritto.

I criteri di esclusione sono i pazienti con età <18 anni, stato fisico ASA IV, pneumonectomia, New York Heart Association da III a IV ed emoglobina preoperatoria <10 mg/dL saranno esclusi dallo studio. Inoltre, verranno esclusi dallo studio anche i pazienti nei quali le manovre di reclutamento risultano controindicate. Controindicazioni alle manovre di reclutamento sono: anamnesi di pneumotorace, bolla polmonare controlaterale, instabilità emodinamica, enfisema polmonare, BPCO, fistola broncopleurica, cuore polmonare acuto o ipertensione endocranica.

I dati verranno controllati e testati per la distribuzione secondo il test di Kolmogorove Smirnov. I dati distribuiti normalmente sono stati confrontati tra i bracci dello studio utilizzando il test T-student non appaiato, mentre i dati distribuiti non normalmente sono stati confrontati utilizzando il test U di Mann Whitney. Tutti i dati sono stati riassunti come media o mediana, a seconda dei casi. Per confrontare i dati categorici è stato utilizzato il test esatto di Fisher.

A tutti i pazienti inclusi nello studio verrà assegnato un codice identificativo. In un database separato, il ricercatore principale avrà la relazione tra il codice identificativo e il numero della cartella clinica del paziente. Tutti i ricercatori dello studio avranno accesso al database dei numeri codificati che verrà archiviato in un documento Drive condiviso e il ricercatore principale ne sarà responsabile. Entrambi i database verranno archiviati 5 anni dopo il completamento dello studio.

Verranno registrati i dati individuali, quali le condizioni mediche basali dei partecipanti, il tipo di intervento chirurgico, i parametri respiratori, i risultati dei campioni di gasometria arteriosa e le complicanze polmonari postoperatorie fino al 7° giorno dal ricovero al fine di valutare il beneficio della PEEP ottimale prima e dopo l'impianto del capnotorace. .