Optymalne dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe w chirurgii klatki piersiowej wspomaganej robotem (PEEP-RATS)

Małoinwazyjna chirurgia klatki piersiowej cieszy się coraz większą popularnością ze względu na potencjalne korzyści, w tym mniejszy ból, mniejszy stres chirurgiczny i ogólnoustrojową reakcję zapalną oraz skróconą długość pobytu. W rzeczywistości wytyczne ERAS zalecają chirurgię torakoskopową wspomaganą wideo (VATS) w przypadku resekcji płuc we wczesnych stadiach. Niedawno opracowano nową, minimalnie inwazyjną metodę leczenia klatki piersiowej, chirurgię klatki piersiowej wspomaganą robotem (RATS). Główne wskazania to resekcja płuc, naprawa przepony, przełyk i resekcja guza śródpiersia. RATS ma pewne zalety w porównaniu do VATS, takie jak trójwymiarowy widok pola operacyjnego, jego precyzja ułatwia nawigację w trudno dostępnych przestrzeniach, poprawia ergonomię pracy i eliminuje drżenie, co skraca krzywą uczenia się i może mieć wpływ na redukcję powikłań.

Podczas RATS, w odróżnieniu od VATS, potrzebna jest nie tylko jedna wentylacja płuc (OLV), ale także ciągłe napięcie klatki piersiowej. Wewnątrzklatkowa insuflacja CO2 ma na celu zarówno wycofanie tkanek, jak i poszerzenie pola operacyjnego, co zapewnia lepszy widok struktur wewnątrz klatki piersiowej, ale także ułatwia preparowanie anatomiczne. Niemniej jednak wdychanie CO2 przy dodatnim ciśnieniu wewnątrz klatki piersiowej ma potencjalnie negatywny wpływ na fizjologię układu krążeniowo-oddechowego: może zwiększać ciśnienie w drogach oddechowych, powodować hiperkapnię i kwasicę oddechową oraz może zaburzać hemodynamikę wywołaną uciskiem naczyń śródpiersia. Co więcej, wdmuchiwanie CO2 i wentylacja jednego płuca mogą powodować uszkodzenie płuc wywołane wentylacją, które jest związane z pooperacyjnymi powikłaniami płucnymi (PPC).

Aby zmniejszyć uszkodzenie płuc wywołane PPC i wentylacją, stosuje się strategie ochrony płuc, które zmniejszają niedodmę i nadmierne rozciągnięcie. Strategie te składają się z trzech głównych filarów: stosowania małych objętości oddechowych, wykonywania manewrów rekrutacyjnych i stosowania optymalnego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP).

Jednakże optymalne poziomy PEEP i rzeczywiste skutki PEEP nie są jasne. W kilku badaniach klinicznych dotyczących wentylacji jednego płuca stwierdzono poprawę utlenowania i wentylacji, gdy przeprowadzono manewr rekrutacji pęcherzyków płucnych przy standaryzowanym PEEP wynoszącym od 5 do 10 cm·H2O. Niemniej jednak w innych badaniach zaobserwowano poprawę utlenowania i mechaniki płuc podczas wentylacji jednego płuca przy zastosowaniu zindywidualizowanego PEEP określonego za pomocą próby miareczkowania zmniejszania PEEP po manewrze rekrutacji pęcherzykowej. Wpływ napięcia głowy klatki piersiowej podczas RATS może modyfikować podatność płuc, a optymalne PEEP może różnić się od pacjentów po resekcji VATS.

Choć obie metody są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej, brak jest badań dotyczących wpływu manewru rekrutacji pęcherzyków płucnych z indywidualnym PEEP podczas wentylacji jednego płuca w chirurgii klatki piersiowej wspomaganej robotem (RATS). Badacze postawili hipotezę, że taka procedura poprawiłaby utlenowanie i mechanikę płuc podczas wentylacji jednego płuca u RATS w porównaniu z ustaleniem standaryzowanego PEEP. Aby przetestować tę hipotezę, badacze przeprowadzają opisowe obserwacyjne badanie prospektywne.

Zindywidualizowane podejście do otwartego płuca, które będzie polegać na manewrze rekrutacji pęcherzyków płucnych, po którym nastąpi dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe dostosowane do najlepszej podatności układu oddechowego, zostanie przeprowadzone przed i po założeniu kapnothoraxu.

Głównymi oczekiwanymi korzyściami będzie poprawa natlenienia, wentylacji i mechaniki płuc.

Manewry rekrutacyjne są częścią codziennej praktyki podczas wentylacji mechanicznej. Podczas OLV są one wykonywane systematycznie, ale niewiele wiadomo o optymalnym PEEP po nim. Prawidłowo wykonane, biorąc pod uwagę przeciwwskazania i odpowiednie monitorowanie, są techniką bezpieczną (9)

Jest to jednoośrodkowe (Hospital Clínic de Barcelona), prospektywne, śródoperacyjne badanie opisowe. Hipotezą jest wykazanie zmiany zindywidualizowanego optymalnego PEEP przed i po capnothorax podczas OLV oraz poprawa wentylacji i mechaniki płuc. Celem głównym jest ocena poprawy utlenowania, wentylacji i mechaniki płuc u pacjentów wentylowanych zindywidualizowanym PEEP podczas kapnothoraxu. Celem drugorzędnym jest określenie częstości występowania powikłań okołooperacyjnych. Celem ujednolicenia optymalnego postępowania oddechowego u pacjentów poddawanych chirurgii klatki piersiowej wspomaganej robotem (RATS).

Na podstawie wcześniejszych badań oszacowano, że do wykrycia co najmniej 10% podatności statycznej podczas zakładania kapnothoraksu w wentylacji jednego płuca potrzeba łącznie 30 pacjentów, przy poziomie istotności 5% i mocy 80%.

Kandydaci do tego badania zostaną zidentyfikowani podczas zaplanowanej wizyty, przed operacją, z jednym z anestezjologów oddziału anestezjologii kardiochirurgicznej naszego szpitala. Wizyta ta odbywa się zwykle kilka dni lub tygodni przed zabiegiem. Po zidentyfikowaniu potencjalnego uczestnika główny badacz (R.N.) zaoferuje możliwość wyjaśnienia badania podczas tej samej zaplanowanej wizyty, a także przekaże pisemne informacje dotyczące naszego badania. Osobom, które następnie wyrażą potencjalną chęć wzięcia udziału w badaniu, zostanie również zaoferowana karta świadomej zgody do podpisu. W przypadku osób, które nadal chcą rozważyć swój udział, ale nie są gotowe podjąć decyzji, czy zaakceptować włączenie ich do badania, druga wizyta odbędzie się po przyjęciu pacjenta do szpitala na dzień przed operacją.

Kryteriami włączenia są pacjenci o statusie fizycznym I do III według ASA, przyjęci do Hospital Clínic de Barcelona poddawani planowej resekcji płuc RATS, którzy wyrażają zgodę na udział w badaniu i podpisują pisemny formularz zgody.

Kryteriami wykluczenia są pacjenci w wieku <18 lat, stan fizyczny IV według ASA, pacjenci po pneumonektomii, III do IV New York Heart Association i przedoperacyjna hemoglobina <10 mg/dl zostaną wykluczeni z badania. Ponadto z badania zostaną wykluczeni także pacjenci, u których manewry rekrutacyjne będą przeciwwskazane. Przeciwwskazaniami do manewrów rekrutacyjnych są: przebyta odma opłucnowa, pęcherz płucny po stronie przeciwnej, niestabilność hemodynamiczna, rozedma płuc, POChP, przetoka oskrzelowo-opłucnowa, ostre serce płucne lub nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Dane zostaną sprawdzone i przetestowane pod kątem dystrybucji zgodnie z testem Kolmogorowe Smirnowa. Dane o rozkładzie normalnym porównano pomiędzy ramionami badania za pomocą testu T-studenta dla niesparowanych osób, natomiast dane o rozkładzie normalnym porównano za pomocą testu U Manna Whitneya. Wszystkie dane podsumowano jako średnie lub medianę, odpowiednio. Do porównania danych kategorycznych wykorzystano dokładny test Fishera.

Wszystkim pacjentom włączonym do badania zostanie przydzielony kod identyfikacyjny. W oddzielnej bazie danych główny badacz będzie miał powiązanie pomiędzy kodem identyfikacyjnym a numerem karty klinicznej pacjenta. Wszyscy badacze biorący udział w badaniu będą mieli dostęp do bazy danych z zakodowanymi numerami, która będzie przechowywana w udostępnionym dokumencie na Dysku, a za to odpowiedzialny będzie główny badacz. Obie bazy danych będą przechowywane przez 5 lat po zakończeniu badania.

Dane indywidualne, takie jak wyjściowy stan zdrowia uczestnika, rodzaj operacji, parametry oddechowe, wyniki badań gazometrii tętniczej i pooperacyjne powikłania płucne, będą rejestrowane do 7. dnia od przyjęcia w celu oceny korzyści wynikających z optymalnego PEEP przed i po stabilizacji kapnothoraxu .