Optimální pozitivní end-exspirační tlak v roboticky asistované hrudní chirurgii (PEEP-RATS)

Minimálně invazivní hrudní chirurgie je stále populárnější díky svým potenciálním přínosům, včetně menší bolesti, snížení chirurgického stresu a systémové zánětlivé reakce a zkrácení délky pobytu. Ve skutečnosti je video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) doporučována pro resekci plic v časných stádiích v pokynech ERAS. Nedávno byl vyvinut nový minimálně invazivní hrudní přístup, roboticky asistovaná torakální chirurgie (RATS). Jeho hlavní indikace jsou resekce plic, reparace bránice, ezofagektomie a resekce tumoru mediastina. RATS má oproti VATS některé výhody, jako je trojrozměrný pohled na operační pole, jeho přesnost usnadňuje navigaci v obtížně přístupných prostorech, zlepšuje ergonomii práce a odstraňuje třes, který snižuje křivku učení a může mít snížení komplikací.

Během RATS a na rozdíl od VATS je potřeba nejen jedna plicní ventilace (OLV), ale také kontinuální tenzní kapnothorax. Intratorakální insuflace CO2 má za cíl jak stažení tkání, tak rozšíření operačního pole, což umožňuje lepší pohled na nitrohrudní struktury, ale také usnadňuje anatomickou disekci. Nicméně insuflace CO2 s nitrohrudním pozitivním tlakem má potenciální negativní dopad na kardiorespirační fyziologii: může zvýšit tlak v dýchacích cestách, může způsobit hyperkapnii a respirační acidózu a může ohrozit hemodynamiku vyvolanou kompresí mediastinálních cév. Navíc insuflace CO2 a jedna plicní ventilace mohou způsobit poškození plic vyvolané ventilací, které souvisí s plicními pooperačními komplikacemi (PPC).

Aby se snížilo poškození plic vyvolané PPC a ventilací, používají se strategie ochrany plic, které snižují ateletrauma a nadměrné roztažení. Tyto strategie se skládají ze tří hlavních pilířů: používání nízkých dechových objemů, provádění náborových manévrů a aplikace optimálního pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP).

Optimální úrovně PEEP a skutečné účinky PEEP však nejsou jasné. Několik klinických studií s jednoplicní ventilací uvádí zlepšenou oxygenaci a ventilaci, když se provádí alveolární náborový manévr se standardizovaným PEEP 5 až 10 cm·H2O. Nicméně jiné studie pozorují během ventilace jedné plíce zlepšení okysličení a plicní mechaniky s individualizovaným PEEP stanoveným pomocí titrační studie snížení PEEP po alveolárním náborovém manévru. Účinek tenzního kapnothoraxu během RATS může modifikovat plicní poddajnost a optimální PEEP se může lišit od pacientů s resekcí VATS.

I když jsou obě metody v klinické praxi obvyklé, neexistují žádné studie účinku alveolárního náborového manévru s individualizovaným PEEP během ventilace jedné plíce v roboticky asistované hrudní chirurgii (RATS). Vyšetřovatelé předpokládali, že takový postup zlepší okysličení a mechaniku plic během ventilace jedné plíce u RATS ve srovnání se zavedením standardizovaného PEEP. Vyšetřovatelé provádějí deskriptivní observační prospektivní studii, aby ověřili tuto hypotézu.

Individuální přístup s otevřenými plícemi, který bude spočívat v alveolárním náborovém manévru následovaném pozitivním koncovým exspiračním tlakem nastaveným tak, aby co nejlépe vyhovoval dýchacímu systému, bude proveden před a po ustavení kapnothoraxu.

Hlavními očekávanými přínosy bude zlepšení okysličení, ventilace a mechaniky plic.

Náborové manévry jsou součástí každodenní praxe při umělé ventilaci. Během OLV se provádějí systematicky, ale o optimálním PEEP po něm je známo jen málo. Při správném provedení, s ohledem na jeho kontraindikace a vhodné monitorování jde o bezpečnou techniku ​​(9)

Jedná se o jediné centrum (Hospital Clinic de Barcelona), prospektivní, intraoperační deskriptivní studii. Hypotézou je prokázat změnu individualizovaného optimálního PEEP před a po kapnothoraxu během OLV a zlepšení ventilace a mechaniky plic. Primárním cílem je zhodnotit zlepšení oxygenace, ventilace a plicní mechaniky u pacientů ventilovaných s individualizovaným PEEP během kapnothoraxu. Sekundárním cílem je hlásit výskyt přidružených perioperačních komplikací. Za účelem standardizace optimálního řízení dýchání u pacientů, kteří podstupují roboticky asistovanou hrudní chirurgii (RATS).

Na základě předchozích studií bylo odhadnuto, že k detekci alespoň 10% statické poddajnosti při ustavení kapnothoraxu při jednoplicní ventilaci bude potřeba celkem 30 pacientů s 5% hladinou významnosti a 80% silou.

Kandidáti pro tuto studii budou identifikováni na plánované návštěvě před operací u jednoho z anesteziologů oddělení kardiotorakální anestezie naší nemocnice. Tato návštěva se obvykle provádí několik dní nebo týdnů před operací. Jakmile bude identifikován potenciální účastník, hlavní zkoušející (R.N.) nabídne možnost vysvětlit studii během stejné plánované návštěvy a také poskytne písemné informace týkající se naší studie. Těm, kteří následně vyjádří svou potenciální touhu zúčastnit se studie, bude také nabídnut list informovaného souhlasu k podpisu. Pro ty, kteří jsou stále ochotni zvážit svou účast, ale nejsou připraveni se rozhodnout, zda přijmou nebo nepřijmou jejich zařazení do studie, bude druhá návštěva provedena, jakmile bude pacient přijat do nemocnice den před operací.

Kritériem pro zařazení jsou pacienti s fyzickým stavem ASA I až III přijatí do nemocnice Hospital Clinic de Barcelona podstupující elektivní resekci plic RATS, kteří souhlasí s účastí ve studii a podepíší písemný souhlas.

Kritéria pro vyloučení jsou pacienti ve věku <18 let, fyzický stav ASA IV, pneumonektomie, New York Heart Association III až IV a předoperační hemoglobin <10 mg/dl budou ze studie vyloučeni. Kromě toho budou ze studie vyloučeni také pacienti, u kterých jsou náborové manévry kontraindikovány. Kontraindikacemi pro náborové manévry jsou: pneumotorax v anamnéze, kontralaterální plicní bula, hemodynamická nestabilita, plicní emfyzém, CHOPN, bronchopleurální píštěl, akutní cor pulmonale nebo intrakraniální hypertenze.

Data budou kontrolována a testována pro distribuci podle testu Kolmogorove Smirnova. Normálně distribuovaná data byla porovnána mezi studijními rameny pomocí nepárového T-studentského testu, zatímco data s nenormálně distribuovanými daty byla porovnána pomocí Mann Whitney U testu. Všechna data byla shrnuta jako průměr nebo medián podle potřeby. Pro srovnání kategoriálních dat byl použit Fisherův exaktní test.

Všem pacientům zařazeným do studie bude přidělen identifikační kód. V oddělené databázi bude mít hlavní zkoušející vztah mezi identifikačním kódem a číslem klinického záznamu pacienta. Všichni vyšetřovatelé studie budou mít přístup k databázi kódovaných čísel, která bude uložena ve sdíleném dokumentu Drive, a bude za ni odpovědný hlavní řešitel. Obě databáze budou uloženy 5 let po ukončení studia.

Za účelem posouzení přínosu optimálního PEEP před a po ustálení kapnothoraxu budou zaznamenávány jednotlivé údaje, jako jsou výchozí zdravotní stav účastníka, typ operace, respirační parametry, výsledky vzorků arteriální gasometrie a pooperační plicní komplikace do 7. dne od přijetí. .