肩手術における肩前嚢と肩甲上神経ブロックの併用と斜角筋間ブロックの比較

成人では肩の手術後に重大な急性術後疼痛が起こるのが一般的で、約 45% が術後すぐに重度の痛みを報告しています。 この痛みにより、数日間オピオイドの使用が必要になる場合があります。 オピオイドの必要量は胃切除術や開胸術後のものと同様である可能性があり、肩の手術におけるオピオイドのみの鎮痛技術は一般に、吐き気、嘔吐、呼吸抑制、そう痒症、アレルギー反応、睡眠障害、便秘などのオピオイド関連の副作用と関連しています。

これらの処置の大部分は外来で行われるため、効果的な術後鎮痛を提供することが、これらの患者のより迅速な回復とリハビリテーションを促進する上で最も重要になっています。 したがって、代替技術が好ましい。 現在、術後の鎮痛にはいくつかの超音波ガイド下局所麻酔法が使用されています。

肩は、肩甲骨と鎖骨の肩峰突起で形成される肩鎖関節と、肩甲骨の関節突起と上腕骨頭で形成される肩上腕関節の２つの関節で形成されています。

肩関節は、肩甲上神経、腋窩神経、肩甲下筋および外側胸筋神経を含む腕神経叢の枝によって神経支配されています。

肩甲上神経は頸神経根 (C5 および C6) の腹側枝から生じ、腕神経叢の上幹の枝です。 肩甲上神経は運動神経と感覚神経が混合したもので、棘上筋と棘下筋に運動神経支配を与えます。 そして肩鎖関節、肩甲上腕関節、肩の靱帯への感覚神経支配。 腋窩神経もC5とC6の腹側枝から始まり、腕神経叢の末端枝です。 腋窩神経は運動神経と感覚神経が混合したもので、三角筋に運動神経支配を提供し、肩甲上腕関節に感覚を提供します。 肩関節の感覚神経支配に関与する他の神経には、肩甲下筋神経および外側胸筋神経があり、どちらもC5およびC6の腹側枝から生じます。

局所麻酔を行う際には、皮膚の神経支配も考慮することが重要です。 肩の皮膚神経支配は腕神経叢の枝によって提供され、胸部神経根からの寄与もわずかです。 鎖骨上神経は頸部第 3 神経根と頸部第 4 神経根から発生し、肩の岬に皮膚の神経支配を提供します。 腋窩神経は、肩の側面にわたって皮膚の神経支配を提供します。

C5 および C6 神経根を麻酔する斜角筋間ブロックは、肩手術のゴールドスタンダードの局所麻酔技術ですが、同側横隔神経ブロックおよび片側横隔膜麻痺のリスクがあり、既存の肺機能障害のある患者への使用は制限されています。 あまり一般的ではない合併症には、呼吸困難、腕の筋力低下、声のかすれ、ホルネル症候群および腕神経叢神経障害、リバウンド痛、気胸などが含まれます。したがって、効果的な疼痛管理を達成し、合併症を回避するには、最も適切な腕神経叢ブロック方法を選択することが重要です。

斜角筋間ブロックに代わる、ダイヤフラムを節約するさまざまな代替品が研究されています。 その中には、肩の感覚神経支配の約 70% を占める肩甲上神経ブロック (SSNB) があります。 その結果、SSNB は肩の手術に適切な鎮痛を提供することが示唆されていますが、腋窩神経、外側胸筋神経、および場合によっては筋皮神経も肩関節の複雑な神経支配に寄与しているため、適切な鎮痛を提供できない場合もあります。

(SSNB) と最近報告された新しいブロックである肩前嚢ブロック (SHAC) を組み合わせることで、研究者はすべてのターゲットに到達できます。 SHAC は 2 つの異なるブロックの組み合わせです。 最初のブロックは、肩甲下筋筋腱接合部の前にある三角筋筋膜の深層と肩甲下筋膜の表層の間の界面空間を介して行われ、腋窩神経と肩甲下神経、外側胸筋神経の両方をブロックできます。筋皮神経。 2 番目のブロック、関節周囲神経群ブロック (PENG) は、潜在的なゲートウェイとして 3 つの肩甲上腕靱帯の間の透過性空間に基づいています。 例えば、肩甲下筋に向けた局所麻酔薬の関節包周囲の深い浸潤は、肩甲上腕関節の前下象限と上象限に栄養を供給する腋窩枝と肩甲下筋枝を、肩甲上腕腔に注入することで覆い、その起点から不明瞭に末端関節枝に到達する可能性があることが示唆された。