Połączona blokada przedniej torebki barkowej i nerwu nadłopatkowego a blokada międzypochyłowa w chirurgii barku

Znaczący ostry ból pooperacyjny jest częstym zjawiskiem u dorosłych po operacji barku, przy czym około 45% zgłasza silny ból w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Ból ten może wymagać stosowania opioidów przez kilka dni. Zapotrzebowanie na opioidy może być podobne jak po resekcji żołądka lub torakotomii, a techniki przeciwbólowe oparte wyłącznie na opioidach w chirurgii barku są często związane z działaniami niepożądanymi związanymi z opioidami, takimi jak nudności, wymioty, depresja oddechowa, świąd, reakcje alergiczne, zaburzenia snu i zaparcia.

Ponieważ większość tych zabiegów jest wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, zapewnienie skutecznej analgezji pooperacyjnej stało się najważniejsze w promowaniu szybszego powrotu do zdrowia i rehabilitacji tych pacjentów. Dlatego preferowane są techniki alternatywne. Obecnie w analgezji pooperacyjnej wykorzystuje się kilka metod znieczulenia przewodowego pod kontrolą USG.

Bark tworzą dwa stawy, staw barkowo-obojczykowy utworzony przez wyrostek barkowy łopatki i obojczyka oraz staw ramienny utworzony przez wyrostek panewkowy łopatki i głowy kości ramiennej.

Staw barkowy jest unerwiony przez gałęzie splotu ramiennego, do których należą nerw nadłopatkowy, nerw pachowy, nerw podłopatkowy i nerwy piersiowe boczne.

Nerw nadłopatkowy wychodzi z gałęzi brzusznych korzeni nerwów szyjnych (C5 i C6) i jest gałęzią pnia górnego splotu ramiennego. Nerw nadłopatkowy jest mieszanym nerwem ruchowym i czuciowym, zapewniającym unerwienie ruchowe mięśni nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych. Oraz czuciowe unerwienie stawu barkowo-obojczykowego, stawu ramiennego i więzadeł barku. Nerw pachowy również pochodzi z gałęzi brzusznych C5 i C6 i jest końcową gałęzią splotu ramiennego. Nerw pachowy jest mieszanym nerwem ruchowym i czuciowym, zapewniającym unerwienie ruchowe mięśnia naramiennego i czuciowe stawu ramiennego. Inne nerwy zaangażowane w unerwienie czuciowe stawu barkowego obejmują nerw podłopatkowy i nerw piersiowy boczny, oba wychodzą z gałęzi brzusznych C5 i C6.

Podczas wykonywania znieczulenia przewodowego należy również wziąć pod uwagę unerwienie skóry. Skórne unerwienie barku zapewniają gałęzie splotu ramiennego z niewielkim udziałem korzeni nerwów piersiowych. Nerw nadobojczykowy wychodzi z korzeni nerwowych 3 i 4 szyjki macicy i zapewnia unerwienie skórne do przylądka barku. Nerw pachowy zapewnia unerwienie skóry w bocznej części barku.

Blokada międzypochyłowa, która znieczula korzenie nerwów C5 i C6, jest złotym standardem w znieczuleniu regionalnym w chirurgii barku, wiąże się jednak z ryzykiem blokady nerwu przeponowego po tej samej stronie i porażenia półprzeponowego, co ogranicza jej zastosowanie u pacjentów z istniejącym wcześniej zaburzeniem czynności płuc. Do mniej powszechnych powikłań należały: niewydolność oddechowa, osłabienie ręki, chrypka głosu, zespół Hornera i neuropatia splotu ramiennego, ból z odbicia i odma opłucnowa. Dlatego wybór najodpowiedniejszej metody blokady splotu ramiennego ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia skutecznej kontroli bólu i uniknięcia powikłań.

Zbadano różne oszczędzające przeponę alternatywy dla bloków międzyskokowych. Wśród nich znajduje się blokada nerwu nadłopatkowego (SSNB), która odpowiada za około 70% unerwienia czuciowego barku. W związku z tym zasugerowano, że SSNB zapewni odpowiednią analgezję w przypadku operacji barku, ale czasami nie zapewnia odpowiedniej analgezji, ponieważ nerw pachowy, nerw piersiowy boczny, a czasami nerw mięśniowo-skórny również przyczyniają się do złożonego unerwienia stawu barkowego.

Łącząc (SSNB) z niedawno opisanym nowym blokiem, przednim blokiem torebki barkowej (SHAC), badacz może dotrzeć do wszystkich naszych celów. SHAC jest kombinacją dwóch różnych bloków. Pierwsza blokada przebiega przez przestrzeń międzyfazową pomiędzy głęboką warstwą powięzi naramiennej a powierzchniową warstwą powięzi podłopatkowej, przed połączeniem mięśniowo-ścięgnistym podłopatkowym. Możemy zablokować zarówno nerw pachowy, jak i nerwy podłopatkowe, nerw piersiowy boczny i nerw mięśniowo-skórny. Drugi blok, blok grupy nerwu okołotorebkowego (PENG), który opiera się na przepuszczalnych przestrzeniach pomiędzy trzema więzadłami ramiennymi jako potencjalnymi bramami. Na przykład zasugerowano, że głęboka okołotorebkowa infiltracja środka znieczulającego miejscowo w kierunku mięśnia podłopatkowego może obejmować gałęzie pachowe i podłopatkowe, które zasilają ćwiartkę przednio-dolną i górną stawu ramiennego poprzez wstrzyknięcie przestrzeni okołotorebkowej, docierając do końcowych gałęzi stawowych w sposób niewyraźny względem ich pochodzenia.