Kombinierte Blockade der vorderen Schulterkapsel und des N. suprascapularis versus interskalenäre Blockade in der Schulterchirurgie

Erhebliche akute postoperative Schmerzen treten bei Erwachsenen nach einer Schulteroperation häufig auf, wobei etwa 45 % über starke Schmerzen in der unmittelbaren postoperativen Phase berichten. Diese Schmerzen können einen mehrtägigen Opioidkonsum erforderlich machen. Der Opioidbedarf kann dem nach einer Gastrektomie oder Thorakotomie ähneln, und nur opioidhaltige Analgetika bei Schulteroperationen sind häufig mit opioidbedingten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Juckreiz, allergischen Reaktionen, Schlafstörungen und Verstopfung verbunden.

Da die meisten dieser Eingriffe ambulant durchgeführt werden, ist die Bereitstellung einer wirksamen postoperativen Analgesie für eine schnellere Genesung und Rehabilitation dieser Patienten von größter Bedeutung. Daher werden alternative Techniken bevorzugt. Heutzutage werden zur postoperativen Analgesie mehrere ultraschallgeführte Regionalanästhesieverfahren eingesetzt.

Die Schulter besteht aus zwei Gelenken: dem Akromioklavikulargelenk, das durch den Akromionfortsatz des Schulterblatts und des Schlüsselbeins gebildet wird, und dem Glenohumeralgelenk, das durch den Glenoidfortsatz des Schulterblatts und des Oberarmkopfes gebildet wird.

Das Schultergelenk wird von Ästen des Plexus brachialis innerviert, zu denen der N. suprascapularis, der N. axillaris, der N. subscapularis und die N. pectoralis lateralis gehören.

Der Nervus suprascapularis entspringt aus den ventralen Ästen der Halsnervenwurzeln (C5 und C6) und ist ein Ast des oberen Rumpfes des Plexus brachialis. Der Nervus suprascapularis ist ein gemischter motorischer und sensorischer Nerv, der die motorische Innervation der Supraspinatus- und Infraspinatus-Muskeln übernimmt. Und sensorische Innervation des Akromioklavikulargelenks, des Glenohumeralgelenks und der Bänder der Schulter. Der Nervus axillaris entspringt ebenfalls aus den ventralen Ästen von C5 und C6 und ist ein Endast des Plexus brachialis. Der Nervus axillaris ist ein gemischter motorischer und sensorischer Nerv, der die motorische Innervation des Deltamuskels und sensorische Beiträge zum Glenohumeralgelenk liefert. Weitere Nerven, die an der sensorischen Innervation des Schultergelenks beteiligt sind, sind der Nervus subscapularis und der Nervus pectoralis lateralis, die beide aus den ventralen Ästen von C5 und C6 entspringen.

Auch die kutane Innervation muss bei der Durchführung einer Regionalanästhesie berücksichtigt werden. Die kutane Innervation der Schulter erfolgt durch Äste des Plexus brachialis mit geringfügigen Beiträgen von den Wurzeln des Brustnervs. Der Nervus supraclavicularis entspringt aus den Nervenwurzeln 3 und 4 der Halswirbelsäule und sorgt für die kutane Innervation des Schulterkaps. Der Nervus axillaris sorgt für die kutane Innervation über die laterale Seite der Schulter.

Die interskalenäre Blockade, die die Nervenwurzeln C5 und C6 anästhesiert, ist die Goldstandard-Regionalanästhesietechnik für Schulteroperationen, birgt jedoch das Risiko einer ipsilateralen Blockade des Nervus phrenicus und einer hemidiaphragmatischen Lähmung, was ihre Anwendung bei Patienten mit bereits bestehender Lungenbeeinträchtigung einschränkt. Weniger häufige Komplikationen waren Atemnot, Armschwäche, Heiserkeit, Horner-Syndrom und Neuropathie des Plexus brachialis, Rebound-Schmerzen und Pneumothorax. Daher ist die Auswahl der am besten geeigneten Methode zur Blockade des Plexus brachialis von entscheidender Bedeutung, um eine wirksame Schmerzkontrolle zu erreichen und Komplikationen zu vermeiden.

Es wurden verschiedene Zwerchfell-schonende Alternativen zu interskalenären Blockaden untersucht. Dazu gehört die suprascapuläre Nervenblockade (SSNB), die etwa 70 % der sensorischen Innervation der Schulter ausmacht. Folglich wurde vermutet, dass der SSNB bei Schulteroperationen eine ausreichende Analgesie liefert, manchmal jedoch keine ausreichende Analgesie bietet, da der Nervus axillaris, der Nervus pectoralis lateralis und manchmal auch der Nervus musculocutaneus ebenfalls zur komplexen Innervation des Schultergelenks beitragen.

Durch die Kombination des (SSNB) mit einem kürzlich beschriebenen neuen Block, dem Schulter-anterioren-Kapselblock (SHAC), kann der Forscher alle unsere Ziele erreichen. Der SHAC ist die Kombination zweier verschiedener Blöcke. Die erste Blockade erfolgt über den Grenzflächenraum zwischen der tiefen Schicht der Deltamuskelfaszie und der oberflächlichen Schicht der Subscapularis-Faszie vor dem myotendinösen Übergang des Subscapularis. Wir können sowohl den Nervus axillaris als auch die Nervus subscapularis, den Nervus pectoralis lateralis und blockieren der Nervus musculocutaneus. Zweiter Block, Pericapsularer Nervengruppenblock (PENG), der auf durchlässigen Räumen zwischen den drei Glenohumeralbändern als potenziellen Einfallstoren basiert. Beispielsweise wurde vermutet, dass eine tiefe perikapsuläre Infiltration des Lokalanästhetikums in Richtung Subscapularis die Achsel- und Subscapularisäste bedecken könnte, die den anteroinferioren und oberen Quadranten des Glenohumeralgelenks versorgen, indem sie den Perikapsularraum injizieren und die terminalen Gelenkäste undeutlich von ihrem Ursprung erreichen.