Kombinovaná ramenní přední kapsle a supraskapulární nervový blok versus interskapulární blok v chirurgii ramene

Významná akutní pooperační bolest je běžná u dospělých po operaci ramene, přibližně 45 % uvádí silnou bolest v bezprostředním pooperačním období. Tato bolest může vyžadovat několik dní užívání opioidů. Potřeba opioidů může být podobná jako po gastrektomii nebo torakotomii a analgetické techniky pouze s opioidy pro operaci ramene jsou běžně spojeny s nežádoucími účinky souvisejícími s opioidy, jako je nauzea, zvracení, respirační deprese, pruritus, alergické reakce, poruchy spánku a zácpa.

Vzhledem k tomu, že většina těchto postupů je prováděna ambulantně, poskytování účinné pooperační analgezie se stalo prvořadým při podpoře rychlejšího zotavení a rehabilitace těchto pacientů. Proto jsou preferovány alternativní techniky. V současné době se pro pooperační analgezii používá několik metod regionální anestezie řízené ultrazvukem.

Rameno je tvořeno dvěma klouby, akromioklavikulárním kloubem tvořeným akromionálním výběžkem lopatky a klíční kosti a glenohumerálním kloubem tvořeným výběžkem glenoidu lopatky a hlavicí humeru.

Ramenní kloub je inervován větvemi brachiálního plexu, které zahrnují n. suprascapularis, n. axillaris, n. subscapularis a laterální n. pectoralis.

Supraskapulární nerv vychází z ventrálních větví krčních nervových kořenů (C5 a C6) a je větví horního kmene brachiálního plexu. Supraskapulární nerv je smíšený motorický a senzorický nerv zajišťující motorickou inervaci m. supraspinatus a infraspinatus. A senzorická inervace do akromioklavikulárního kloubu, glenohumerálního kloubu a vazů ramene. Axilární nerv také pochází z ventrálních větví C5 a C6 a je koncovou větví brachiálního plexu. Axilární nerv je smíšený motorický a senzorický nerv zajišťující motorickou inervaci deltového svalu a senzorické příspěvky glenohumerálnímu kloubu. Další nervy zapojené do senzorické inervace ramenního kloubu zahrnují nerv k subscapularis a laterální prsní nerv, které oba vycházejí z ventrálních větví C5 a C6.

Při provádění regionální anestezie je také důležité zvážit kožní inervaci. Kožní inervaci ramene zajišťují větve brachiálního plexu s menším přispěním kořenů hrudních nervů. Supraklavikulární nerv vychází z krčních 3 a 4 nervových kořenů a zajišťuje kožní inervaci mysu ramene. Axilární nerv zajišťuje kožní inervaci přes laterální stranu ramene.

Interskalenová blokáda, která anestetizuje nervové kořeny C5 a C6, je zlatým standardem regionální anestezie pro chirurgii ramene, ale nese riziko ipsilaterální blokády bráničního nervu a hemidiafragmatické paralýzy, což omezuje její použití u pacientů s již existujícím plicním postižením. Méně časté komplikace zahrnovaly respirační tíseň, slabost paží, chrapot hlasu, Hornerův syndrom a neuropatii brachiálního plexu, odrazovou bolest a pneumotorax. Výběr nejvhodnější metody blokády brachiálního plexu je proto zásadní pro dosažení účinné kontroly bolesti, aby se předešlo komplikacím.

Byly studovány různé alternativy k meziskalenovým blokům, které šetří membránu. Mezi nimi je blok supraskapulárního nervu (SSNB), který tvoří asi 70 % senzorické inervace ramene. V důsledku toho bylo navrženo, že SSNB poskytne adekvátní analgezii pro operaci ramene, ale někdy neposkytuje adekvátní analgezii, protože axilární nerv, laterální prsní nerv a někdy muskulokutánní nerv také přispívají ke komplexní inervaci ramenního kloubu.

Kombinací (SSNB) s nedávno popsaným novým blokem, ramenním předním kapsulárním blokem (SHAC), může vyšetřovatel dosáhnout všech našich cílů. SHAC je kombinací dvou různých bloků. První blok je přes mezifázový prostor mezi hlubokou vrstvou deltové fascie a povrchovou vrstvou fascie subscapularis, anterior od myotendinózního spojení subscapularis, můžeme blokovat jak n. axillaris, tak n. subscapularis, n. pectoralis lateralis, a muskulokutánního nervu. Druhý blok, blok perikapsulární nervové skupiny (PENG), který je založen v propustných prostorech mezi třemi glenohumerálními vazy jako potenciální brány. Například bylo navrženo, že hluboká perikapsulární infiltrace lokálního anestetika směrem k subscapularis může pokrýt axilární a subscapularis větve, které vyživují anteroinferiorní a horní kvadranty glenohumerálního kloubu injekcí perikapsulárního prostoru a dosahují koncových kloubních větví nezřetelně od jejich původu.