Blocco combinato della capsula anteriore della spalla e del nervo soprascapolare rispetto al blocco interscalenico nella chirurgia della spalla

Un dolore postoperatorio acuto significativo è comune negli adulti dopo un intervento chirurgico alla spalla, con circa il 45% che riferisce dolore grave nell’immediato periodo postoperatorio. Questo dolore può richiedere l’uso di oppioidi per diversi giorni. Il fabbisogno di oppioidi può essere simile a quello successivo alla gastrectomia o alla toracotomia e le tecniche analgesiche contenenti soli oppioidi per la chirurgia della spalla sono comunemente associate a effetti avversi correlati agli oppioidi come nausea, vomito, depressione respiratoria, prurito, reazioni allergiche, disturbi del sonno e costipazione.

Poiché la maggior parte di queste procedure vengono eseguite in ambito ambulatoriale, fornire un'analgesia postoperatoria efficace è diventato fondamentale per promuovere un recupero e una riabilitazione più rapidi di questi pazienti. Si preferiscono quindi tecniche alternative. Al giorno d'oggi, diversi metodi di anestesia regionale ecoguidata vengono utilizzati per l'analgesia postoperatoria.

La spalla è formata da due articolazioni: l'articolazione acromionclavicolare, formata dal processo acromion della scapola e della clavicola, e l'articolazione gleno-omerale, formata dal processo glenoideo della scapola e della testa omerale.

L'articolazione della spalla è innervata dai rami del plesso brachiale che comprendono il nervo soprascapolare, il nervo ascellare, il sottoscapolare e i nervi pettorali laterali.

Il nervo soprascapolare origina dai rami ventrali delle radici dei nervi cervicali (C5 e C6), ed è un ramo del tronco superiore del plesso brachiale. Il nervo soprascapolare è un nervo misto motorio e sensoriale che fornisce innervazione motoria ai muscoli sovraspinato e infraspinato. E innervazione sensoriale dell'articolazione acromioclavicolare, dell'articolazione gleno-omerale e dei legamenti della spalla. Anche il nervo ascellare origina dai rami ventrali di C5 e C6 ed è un ramo terminale del plesso brachiale. Il nervo ascellare è un nervo misto motorio e sensoriale che fornisce innervazione motoria al deltoide e contributi sensoriali all'articolazione gleno-omerale. Altri nervi coinvolti nell'innervazione sensoriale dell'articolazione della spalla includono il nervo sottoscapolare e il nervo pettorale laterale, entrambi derivanti dai rami ventrali di C5 e C6.

Anche l’innervazione cutanea è importante da considerare nell’esecuzione dell’anestesia regionale. L'innervazione cutanea della spalla è fornita dai rami del plesso brachiale con un contributo minore dalle radici dei nervi toracici. Il nervo sopraclaveare origina dalle radici nervose cervicali 3 e 4 e fornisce innervazione cutanea al mantello della spalla. Il nervo ascellare fornisce innervazione cutanea sulla parte laterale della spalla.

Il blocco interscalenico che anestetizza le radici nervose C5 e C6 è la tecnica di anestesia regionale gold standard per la chirurgia della spalla, ma comporta il rischio di blocco del nervo frenico ipsilaterale e paralisi emidiaframmatica che ne limitano l'uso in pazienti con compromissione polmonare preesistente. Complicazioni meno comuni includevano distress respiratorio, debolezza del braccio, raucedine della voce, sindrome di Horner e neuropatia del plesso brachiale, dolore di rimbalzo e pneumotorace. Pertanto, selezionare il metodo di blocco del plesso brachiale più appropriato è fondamentale per ottenere un controllo efficace del dolore ed evitare complicazioni.

Sono state studiate varie alternative che risparmiano il diaframma ai blocchi interscalenici. Tra questi c’è il blocco del nervo soprascapolare (SSNB) che rappresenta circa il 70% dell’innervazione sensoriale della spalla. Di conseguenza, è stato suggerito che il SSNB fornirà un'analgesia adeguata per l'intervento chirurgico alla spalla, ma a volte non fornisce un'analgesia adeguata perché anche il nervo ascellare, il nervo pettorale laterale e talvolta il nervo muscolocutaneo contribuiscono alla complessa innervazione dell'articolazione della spalla.

Combinando il (SSNB) con un nuovo blocco recentemente descritto, il blocco capsulare anteriore della spalla (SHAC), il ricercatore può raggiungere tutti i nostri obiettivi. Lo SHAC è la combinazione di due blocchi diversi. Il primo blocco avviene attraverso lo spazio interfacciale tra lo strato profondo della fascia deltoidea e lo strato superficiale della fascia sottoscapolare, anteriore alla giunzione miotendinea sottoscapolare, possiamo bloccare sia il nervo ascellare che i nervi sottoscapolari, il nervo pettorale laterale e il nervo muscolocutaneo. Secondo blocco, blocco del gruppo nervoso pericapsulare (PENG) che si basa negli spazi permeabili tra i tre legamenti gleno-omerali come potenziali gateway. Ad esempio, è stato suggerito che l'infiltrazione pericapsulare profonda di anestetico locale verso il sottoscapolare possa coprire i rami ascellare e sottoscapolare che alimentano i quadranti anteroinferiore e superiore dell'articolazione gleno-omerale iniettando lo spazio pericapsulare, raggiungendo i rami articolari terminali indistintamente dalla loro origine.