胆管狭窄の組織サンプリングのための内視鏡超音波ガイド下の細針生検：多施設の前向き研究

はじめに 狭窄病変の性質を確立するための組織サンプリングは、胆道狭窄の診断精密検査における重要なステップとなります。 すでに知られているように、胆道狭窄のかなりの割合 (70% ～ 80%) が悪性であり、断面画像で腫瘤のない患者よりも明確な腫瘤病変を有する患者の方が悪性度が高くなります (PMID: 23340062)。 したがって、患者を適切な治療戦略に導くためには、早期診断が重要です。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）中の括約筋切開後の経乳頭的ブラシ細胞診または鉗子生検が標準的なサンプリング方法であった一方、内視鏡的超音波（EUS）組織採取（TA）は、診断手段に後から追加される有用な検査法である。 ブラシ細胞診と管内生検の統合された感度はそれぞれ 45% と 48.1% であることが判明していますが、この 2 つの組み合わせでは感度は 59.4% までわずかしか増加しませんでした (PMID: 25440678)。 逆に、EUS-TA は、遠位胆管狭窄に対して 83% の総合診断感度を有することが報告されています (PMID: 26422979)。 さらに、採用される治療法の選択は、専門知識の有無だけでなく、病変の位置や黄疸の有無にも依存します。 実際、EUS-TA は近位病変と比較して遠位病変に対して感度が高いことが示されています (PMID: 26422979)。

肺門周囲狭窄における EUS-TA のパフォーマンスは、あまり好ましい結果ではありませんでした。 胆道狭窄（n=97、肺門部46％）の診断におけるEUS細針吸引（FNA）の2020年の前向き評価では、全体の感度が75％（CI 64％～84％）であることが示された。 サブグループの感度と陰性的中率 (NPV) は、ステント留置なしの遠位病変では 95% と 93% に達しましたが、ステント留置された肺門周囲病変のグループでは、それぞれ 56% と 33% とはるかに低かった (PMID: 33140008)。

しかし、胆道狭窄の EUS-TA に関するデータは EUS-FNA 研究のみに基づいているのに対し、この設定では EUS 細針生検 (FNB) に関するデータは不足しています。

過去 30 年間で、針の進化は目覚ましい変化を遂げ、ゲノムプロファイリングやオルガノイド開発のための組織の使用とともに、組織構造が保存されたより大きな組織学的標本の使用を可能にする革新的な先端デザインを設計することにより、常に開発が続けられています。これは腫瘍の個別化医療の時代において非常に重要です。 その結果、今の時代はFNA針からFNB針への移行が決定的になりました。

EUS-FNA 針にはよく知られている限界があります。つまり、その診断性能は細胞病理学者による現場での迅速評価 (ROSE) に依存しており、組織学的コア組織の提供は不可能であり、抗がん剤を調整するためのリスク層別化には組織が不十分です。 -がん治療。

第 1 世代の逆ベベル FNB ニードルの残念な結果の後、「エンドカット」ニードルとして知られる、より新しい「第 3 世代」 EUS ニードルが開発されました。 これらの針タイプは、ROSE がなくても、膵腫瘤およびその他のいくつかの病変において優れた診断精度 (>90%) を示しており、有害事象発生率の増加とは関連していません (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072)。 エンドカット FNB ニードルの主なデザインは、3 つの対称的に配置された針先と刃先を備えたフランセン タイプと、2 つの突出した非対称の鋭い先端と 6 つの遠位刃先を備えたフォークチップ タイプです。ただし、現在は、3 本爪非対称チップニードルや Menghini チップニードルなど、他のエンドカットニードルも入手可能です。

他の腹部病変で観察された診断精度と感度の大幅な向上を考慮すると、臨床データはまだ不足していますが、これらの針は「純粋な」胆管狭窄の EUS-FNB の診断結果を改善すると期待されています。

この研究の目的は、膵臓または腹部に明らかな腫瘤がない場合の胆道狭窄の診断アルゴリズムにおけるエンドカット FNB 針の影響を確認することです。

研究デザイン 多施設国際観察前向き研究。 この研究は、2013 年のヘルシンキ宣言の原則と勧告に従って実施されます。

研究対象患者 膵臓または腹部の腫瘤が存在せず、胆道狭窄と診断された連続患者の適格性が評価されます。 胆道狭窄の診断は、現在のガイドライン (PMID: 37307900) に従って行われます。

減圧を必要とする黄疸患者は、できればEUS-FNB直後の同じセッションで、組織サンプリング（ブラッシングおよび/または生検）および胆管ドレナージを伴うERCPを受けます。

包含基準

• 年齢 18 歳以上
• 断面画像で腹部腫瘤がないのに胆道狭窄の疑いがある
• 遠位および肺門周囲の胆管狭窄
• 患者または近親者によるインフォームド・コンセント

除外基準

• 総胆管を構成する膵臓または腹部の腫瘤の存在
• EUSは実現不可能
• 新鮮凍結血漿（FFP）では十分に改善できない既知の出血疾患
• 中止できない抗凝固薬の使用
• INR >1.5 または血小板数 <50,000
• 妊娠

処置技術 内視鏡超音波検査は、曲線アレイエコー内視鏡を使用して実行されます。 22Gまたは25Gの端切り針によるFNBを行います。 針のサイズは内視鏡医の個人的な選択に基づきます。 同様に、サンプリング技術は、「スロープル」、「ドライ吸引」、または「ウェット吸引」のいずれを使用するかにかかわらず、医師の選択に基づきます。 現在のガイドラインに従って 3 つのパスが実行されます。 検体は 3 つのバイアルに収集され、針の通過に応じた分析が可能になります。 1 つは最初のパス用、もう 1 つは 2 番目のパス用、もう 1 つは 3 回目以降の最終パス用です。

この研究では、現場での迅速細胞学的評価 (ROSE) は利用できません。

エンドポイント 主要エンドポイント 主要な結果は EUS-FNB の診断感度であり、真陽性/真陽性 + 偽陰性として定義されます。

二次エンドポイント

• サンプルの適切性。診断上の解釈に適切な組織学的サンプルを入手できる能力として定義されます。 組織学的標本は、標的病変からの構造的に無傷な組織片として定義されます (PMID: 29074447)。
• 診断精度 (真陽性 + 真陰性 / 総患者数として定義)。 最終診断のゴールドスタンダードは、手術を受けた一部の患者の病理学的報告と、手術を受けていない患者の6か月間にわたる臨床追跡調査である。
• 診断特異性、真陰性/真陰性+偽陽性として定義されます。
• 他の場所で検証された検体の組織完全性および血液汚染のスコアを使用して定量化されたサンプルの組織学的品質 (PMID: 32433914)
• 各ニードルパスの歩留まり
• 針通過数
• ASGE lexicon (PMID: 20189503) に従って分類された有害事象。 処置後の AE は、処置の 2 週間後に電話による追跡調査中に調査されます。

登録とドロップアウト 登録はセンター間で競争され、地域の倫理委員会/治験審査委員会の承認後、最長 1 年間延長されます。 同意が撤回された場合、またはフォローアップ終了前に同意を失った場合、患者は脱落したものとみなされます。

サンプルサイズの計算と統計的考察 EUS-FNA による胆道狭窄の感度 75% を報告した以前の研究 (PMID: 33140008) に基づいて、この研究は、エンドカット FNB 針による診断率の 94.8% への増加を検出するように設計されています。 、以前のメタ分析で報告されているように (PMID: 31579703)。

したがって、45 人の患者は、0.025 の有意水準 (肺門周囲狭窄と遠位胆管狭窄の間で計画されているサブグループ分析を考慮して多重度を調整) で目標の差異を検出する 90% の検出力が必要となり、脱落率は 10 と予想されます。 %。 胆道狭窄の位置に応じた 2:1 の層別化が考慮されます。したがって、遠位胆道狭窄の患者 30 名と肺門周囲胆道狭窄の患者 15 名が登録される予定です。

収集されるデータ 一般情報

• 年齢（歳）
• 性別（男/女）
• チャールソン併存疾患指数
• BMI病変情報
• 位置
• 画像検査を実施
• 病変サイズ (mm)
• 主膵管（MPD）の拡張
• CBD 口径 (mm) 手順に関する情報
• 採取経路（胃、十二指腸）
• パス数
• サンプリング手法 (ドライ吸引、ウェット吸引、スロープル) 結果
• 各パスでの適切性
• 感度
• 特異性
• 正確さ
• サンプルの品質
• 手術
• AE
• 最終診断