Endoskooppinen ultraääniohjattu hienoneulabiopsia sappirakon kudosnäytteiden ottamiseksi: monikeskustutkimus

JOHDANTO Kudosnäytteenotto ahtauman vaurion luonteen selvittämiseksi on keskeinen vaihe sapen ahtaumien diagnostisessa työssä. Kuten jo tiedetään, merkittävä osa (70–80 %) sapen ahtaumaista on pahanlaatuisia, enemmän potilailla, joilla on lopullinen massaleesio, kuin potilailla, joilla ei ole massaa poikkileikkauskuvauksessa (PMID: 23340062). Varhainen diagnoosi on siis tärkeä, jotta potilaat ohjataan oikeanlaiseen hoitostrategiaan. Vaikka transpapillaarinen harjasytologia tai pihdibiopsia sphincterotomian jälkeen endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) aikana on ollut tavallinen näytteenottomenetelmä, endoskooppinen ultraääni (EUS) -kudoksen hankinta (TA) on hyödyllinen myöhempi lisä diagnostiseen aseistukseen. Harjasytologian ja intraduktaalisten biopsioiden yhdistetyn herkkyyden on havaittu olevan 45 % ja 48,1 %, kun taas näiden kahden yhdistelmä lisäsi herkkyyttä vain hieman 59,4 prosenttiin (PMID: 25440678). Päinvastoin, EUS-TA:lla on raportoitu olevan 83 %:n yhdistetty diagnostinen herkkyys distaalisten sapen ahtaumien osalta (PMID: 26422979). Lisäksi käytetyn tavan valinta ei riipu pelkästään asiantuntemuksen saatavuudesta, vaan myös leesion sijainnista ja keltaisuuden esiintymisestä. EUS-TA on todellakin osoittanut parempaa herkkyyttä distaalisille vaurioille verrattuna proksimaalisiin leesioihin (PMID: 26422979).

EUS-TA:n suorituskyky perihilaarisissa ahtaissa osoitti vähemmän suotuisia tuloksia. Vuoden 2020 EUS-fine-needle aspiraation (FNA) -arviointi sapen ahtaumadiagnoosissa (n=97, 46 % hilar) osoitti 75 %:n (CI 64%-84 %) yleisen herkkyyden. Alaryhmän herkkyys ja negatiivinen ennustearvo (NPV) saavuttivat 95 % ja 93 % distaalisissa leesioissa ilman stentointia, kun taas stentoitujen peri-hilaaristen leesioiden ryhmässä tämä oli paljon pienempi, 56 % ja 33 % (PMID: 33140008).

Tiedot sappien ahtaumien EUS-TA:sta perustuvat kuitenkin vain EUS-FNA-tutkimuksiin, kun taas tiedot EUS-fine-needle -biopsiasta (FNB) puuttuvat tässä tilanteessa.

Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana neulojen evoluutio on kokenut huomattavan muutoksen ja sitä kehitetään jatkuvasti suunnittelemalla innovatiivisia kärkimalleja, jotka mahdollistavat suurempien histologisten näytteiden, joissa on säilynyt kudosarkkitehtuuri, sekä kudoksen käytön genomisen profilointiin ja organoidien kehittämiseen. erittäin tärkeä onkologisen yksilöllisen lääketieteen aikakaudella. Tämän seurauksena nykyisellä aikakaudella on tapahtunut ratkaiseva siirtyminen FNA:sta FNB-neuloihin.

EUS-FNA-neuloilla on rajoituksia, jotka tunnetaan hyvin: niiden diagnostinen suorituskyky riippuu sytopatologin suorittamasta nopeasta paikan päällä tehtävästä arvioinnista (ROSE), histologisen ydinkudoksen hankkiminen ei ole mahdollista ja kudos ei riitä riskin kerrostumiseen, jotta voidaan räätälöidä anti- -syöpähoitoa.

Ensimmäisen sukupolven käänteisen viisteisen FNB-neulojen pettymysten tulosten jälkeen kehitettiin uudemmat "kolmannen sukupolven" EUS-neulat, jotka tunnetaan nimellä "päänleikkausneulat". Nämä neulatyypit ovat osoittaneet erinomaista diagnostista tarkkuutta (> 90 %) haiman massoissa ja useissa muissa leesioissa, jopa ilman ROSEa, eivätkä ne liity lisääntyneeseen haittatapahtumien esiintyvuuteen (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072). Päätettävien FNB-neulojen päärakenne on Franseen-tyyppi, jossa on kolme symmetrisesti jakautunutta neulan kärkeä ja leikkuureunaa, ja Fork-tip-tyyppinen, jossa on 2 ulkonevaa epäsymmetristä terävää kärkeä ja kuusi distaalista leikkuureunaa; tällä hetkellä on kuitenkin saatavana muita päätyneuloja, kuten kolmipiikkinen epäsymmetrinen kärkineula ja Menghini-kärkineula.

Muissa vatsan leesioissa havaitun diagnostisen tarkkuuden ja herkkyyden merkittävän kasvun vuoksi näiden neulojen odotetaan parantavan EUS-FNB:n diagnostisia tuloksia "puhtaista" sappivammoista, vaikka kliiniset tiedot puuttuvat edelleen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää päähän leikkaavien FNB-neulojen vaikutus sapen ahtaumien diagnostisessa algoritmissa, kun haima- tai vatsamassa ei ole selkeää.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Kansainvälinen monikeskustutkimus. Tämä tutkimus tehdään vuoden 2013 Helsingin julistuksen periaatteiden ja suositusten mukaisesti.

TUTKIMUSPOTILAAT Peräkkäisten potilaiden, joilla on diagnosoitu sapen ahtauma ilman haiman tai vatsan massaa, kelpoisuus arvioidaan. Sappien ahtaumadiagnoosi tehdään nykyisten ohjeiden mukaisesti (PMID: 37307900).

Potilaille, joilla on keltaisuus, joka vaatii dekompressiota, suoritetaan ERCP, johon kuuluu kudosnäytteiden otto (harjaus ja/tai biopsia) ja sapen poisto, mieluiten samassa istunnossa välittömästi EUS-FNB:n jälkeen.

Sisällön kriteerit

• Ikä ≥18 vuotta
• Epäilyttävä sapen ahtauma, kun vatsan massaa ei ole poikkileikkauskuvauksessa
• Distaaliset ja perihilaariset sapen ahtaumat
• Potilaan tai lähiomaisen antama tietoinen suostumus

Poissulkemiskriteerit

• Haiman tai vatsan massa, joka muodostaa yhteisen sappitiehyen
• EUS ei ole mahdollista
• Tunnettu verenvuotohäiriö, jota ei voida riittävästi korjata tuoreella pakasteplasmalla (FFP)
• Antikoagulanttien käyttö, jota ei voida keskeyttää
• INR > 1,5 tai verihiutaleiden määrä <50 000
• Raskaus

TOIMENPITEETEKNIIKKA Endoskooppinen ultraääni suoritetaan käyttämällä kaarevaa echoendoskooppia. FNB 22G tai 25G neuloilla suoritetaan. Neulojen koko määräytyy endoskoopin henkilökohtaisen valinnan mukaan. Samoin näytteenottotekniikka, käytetäänkö "hidastusta", "kuivaimua" tai "märkäimua", perustuu lääkärin valintaan. Ajoa suoritetaan kolme nykyisten ohjeiden mukaisesti. Näytteet kerätään kolmeen injektiopulloon, jotta ne voidaan analysoida neulan läpimenon mukaan; yksi ensimmäiselle läpimenolle, yksi toiselle läpimenolle ja yksi kolmatta ja mahdollisia myöhempiä ajoja varten.

Quick-on-site sytologinen arviointi (ROSE) ei ole saatavilla tässä tutkimuksessa.

PÄÄTEPISTEET Ensisijainen päätepiste Ensisijainen tulos on EUS-FNB:n diagnostinen herkkyys, joka määritellään todellisina positiivisina/todellisina positiivisina + vääriä negatiivisina.

Toissijaiset päätepisteet

• Näytteen riittävyys, määritellään kyvyksi hankkia diagnostiseen tulkintaan riittäviä histologisia näytteitä. Histologinen näyte määritellään arkkitehtonisesti ehjäksi kudospalaksi kohdevauriosta (PMID: 29074447).
• Diagnostinen tarkkuus (määritelty tosi positiiviseksi + tosi negatiiviseksi / potilaiden kokonaismäärä). Kultastandardi lopullisessa diagnoosissa on patologinen raportti leikkauksen saaneiden potilaiden alajoukossa ja kliininen seuranta 6 kuukauden ajan ei-kirurgisilla potilailla.
• Diagnostinen spesifisyys, joka määritellään seuraavasti: todelliset negatiiviset / todelliset negatiiviset + väärät positiiviset
• Näytteen histologinen laatu kvantifioitu käyttämällä muualla validoitujen näytteiden kudosten eheyden ja veren kontaminaatiota (PMID: 32433914)
• Jokaisen neulankierron tuotto
• Neulanvaihtojen määrä
• Haittatapahtumat, luokiteltu ASGE-sanakirjan (PMID: 20189503) mukaan. Toimenpiteen jälkeiset haittavaikutukset tutkitaan seurannan aikana puhelimitse 2 viikkoa toimenpiteen jälkeen.

ILMOITTAUTUMINEN JA POISTAMINEN Ilmoittautuminen on kilpailullista keskusten välillä ja jatkuu enintään 1 vuoden ajan paikallisen eettisen toimikunnan/IRB:n hyväksynnän jälkeen. Potilaat katsotaan keskeytetyiksi, jos suostumus peruutetaan tai jos se katoaa ennen seurannan päättymistä.

OTEKOON LASKEMINEN JA TILASTOKOKOON LIITTYVÄT NÄKÖKOHDAT Aiemman tutkimuksen (PMID: 33140008) perusteella, joka raportoi 75 %:n herkkyyden EUS-FNA:lla sapen ahtaumista, tutkimus on suunniteltu havaitsemaan diagnostisen tuoton kasvu 94,8 %:iin leikatuilla FNB-neuloilla. , kuten on raportoitu aikaisemmassa meta-analyysissä (PMID: 31579703).

Siksi 45 potilaalla on oltava 90 %:n teho havaita tavoiteero 0,025:n merkitsevyystasolla (korjattu moninkertaisuudella ottaen huomioon suunnitellun alaryhmäanalyysin peri-hilaaristen ja distaalisten sapen ahtaumien välillä) ja potilaalla on odotettavissa 10 poistumisaste. %. Otetaan huomioon 2:1 kerrostus sappirakon sijainnin mukaan; siksi odotamme otamme mukaan 30 potilasta, joilla on distaalisia sapen ahtaumaa, ja 15 potilasta, joilla on peri-hilaarisia sappirikkoja.

KERÄTYT TIEDOT Yleistä tietoa

• Ikä (vuotta)
• Seksi (M/F)
• Charlsonin komorbiditeettiindeksi
• BMI-leesiotiedot
• Sijainti
• Kuvaustutkimukset suoritettu
• Leesion koko (mm)
• Päähaimakanavan (MPD) laajeneminen
• CBD-kaliiperi (mm) Menettelytiedot
• Näytteenottoreitti (vatsa, pohjukaissuoli)
• Kulkujen määrä
• Näytteenottotekniikka (kuivaimu, märkäimu, hidas veto) Tulokset
• Riittävyys jokaisella passilla
• Herkkyys
• Spesifisyys
• Tarkkuus
• Näytteen laatu
• Leikkaus
• AES
• Lopullinen diagnoosi