Biópsia endoscópica com agulha fina guiada por ultrassom para amostragem de tecido de estenoses biliares: um estudo prospectivo multicêntrico

INTRODUÇÃO A amostragem de tecido para estabelecer a natureza de uma lesão estenosante representa um passo fundamental na investigação diagnóstica das estenoses biliares. Como já se sabe, uma proporção significativa (70%-80%) das estenoses biliares é maligna, maior em pacientes com lesão de massa definitiva do que naqueles sem massa em imagens transversais (PMID: 23340062). O diagnóstico precoce é, portanto, importante para direcionar os pacientes para a estratégia terapêutica adequada. Embora a citologia transpapilar com escova ou a biópsia por fórceps após esfincterotomia durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) tenham sido a modalidade de amostragem padrão, a ultrassonografia endoscópica (EUS) - aquisição de tecido (TA) é uma adição posterior útil ao arsenal diagnóstico. A sensibilidade combinada da citologia escovada e das biópsias intraductais foi de 45% e 48,1%, respectivamente, enquanto a combinação das duas aumentou apenas modestamente a sensibilidade para 59,4% (PMID: 25440678). Pelo contrário, foi relatado que o EUS-TA tem uma sensibilidade diagnóstica combinada de 83% para estenoses biliares distais (PMID: 26422979). Além disso, a escolha da modalidade adotada dependeria não apenas da disponibilidade de expertise, mas também da localização da lesão e da presença de icterícia. Na verdade, o EUS-TA mostrou melhor sensibilidade para lesões distais em comparação com lesões proximais (PMID: 26422979).

A realização da EUS-TA nas estenoses peri-hilares apresentou resultados menos favoráveis. Uma avaliação prospectiva de 2020 da aspiração por agulha fina (PAAF) no diagnóstico de estenoses biliares (n=97, 46% hilar) mostrou uma sensibilidade geral de 75% (IC 64%-84%). A sensibilidade do subgrupo e o valor preditivo negativo (VPN) atingiram 95% e 93% para lesões distais sem implante de stent, enquanto para o grupo de lesões peri-hilares com stent este valor foi muito menor, 56% e 33%, respectivamente (PMID: 33140008).

No entanto, os dados sobre EUS-TA de estenoses biliares baseiam-se apenas em estudos EUS-FNA, enquanto faltam dados sobre EUS-biópsia com agulha fina (FNB) neste cenário.

Nas últimas três décadas, a evolução das agulhas sofreu uma mudança notável e está em constante desenvolvimento, através do design de pontas inovadoras para permitir amostras histológicas maiores com arquitetura de tecido preservada, juntamente com o uso de tecido para perfil genômico e desenvolvimento de organoides que são muito importante na era da medicina oncológica personalizada. Como resultado, a era atual assistiu a uma mudança decisiva das agulhas FNA para FNB.

As agulhas EUS-FNA têm limitações que são bem conhecidas: seu desempenho diagnóstico depende de um citopatologista para realizar uma avaliação rápida no local (ROSE), não é possível fornecer um tecido central histológico e tecido insuficiente para estratificação de risco para adaptar anti -terapia contra o câncer.

Após os resultados decepcionantes das agulhas FNB de bisel reverso de primeira geração, foram desenvolvidas agulhas EUS de 'terceira geração' mais novas, conhecidas como agulhas de "corte final". Esses tipos de agulhas demonstraram excelente acurácia diagnóstica (> 90%) em massas pancreáticas e diversas outras lesões, mesmo sem ROSE e não estão associados ao aumento da incidência de eventos adversos (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072). O desenho principal das agulhas FNB de corte final é o tipo Franseen, que possui três pontas de agulha e arestas de corte distribuídas simetricamente, e o tipo Fork-tip, que possui 2 pontas afiadas assimétricas salientes e seis arestas de corte distais; no entanto, outras agulhas de corte final estão atualmente disponíveis, como a agulha de ponta assimétrica de três pontas e a agulha de ponta Menghini.

Dado o aumento significativo na precisão diagnóstica e na sensibilidade observada em outras lesões abdominais, espera-se que essas agulhas melhorem os resultados diagnósticos da EUS-FNB de estenoses biliares "puras", embora ainda faltem dados clínicos.

O objetivo deste estudo é verificar o impacto das agulhas de corte final do FNB no algoritmo diagnóstico de estenoses biliares na ausência de uma massa pancreática ou abdominal clara.

DESENHO DO ESTUDO Estudo prospectivo observacional multicêntrico internacional. Este estudo será conduzido de acordo com os princípios e recomendações da Declaração de Helsinque de 2013.

PACIENTES DO ESTUDO Pacientes consecutivos com diagnóstico de estenoses biliares na ausência de massa pancreática ou abdominal serão avaliados quanto à elegibilidade. O diagnóstico de estenoses biliares será realizado de acordo com as diretrizes atuais (PMID: 37307900).

Pacientes com icterícia com necessidade de descompressão serão submetidos à CPRE com coleta de tecido (escovação e/ou biópsia) e drenagem biliar, preferencialmente na mesma sessão imediatamente após EUS-FNB.

Critérios de inclusão

• Idade ≥18 anos
• Estenose biliar suspeita na ausência de massa abdominal na imagem transversal
• Estenoses biliares distais e peri-hilares
• Consentimento informado fornecido pelo paciente ou pelo parente mais próximo

Critérios de exclusão

• Presença de massa pancreática ou abdominal estruturando o ducto biliar comum
• EUS não é viável
• Distúrbio hemorrágico conhecido que não pode ser suficientemente corrigido com plasma fresco congelado (FFP)
• Uso de anticoagulantes que não podem ser descontinuados
• INR >1,5 ou contagem de plaquetas <50.000
• Gravidez

TÉCNICA DE PROCEDIMENTO A ultrassonografia endoscópica será realizada usando um ecoendoscópio curvilíneo. Será realizado FNB com agulhas de corte final 22G ou 25G. O tamanho das agulhas será baseado na escolha pessoal do endoscopista. Da mesma forma, a técnica de amostragem, seja por “puxar lento”, “sucção seca” ou “sucção úmida”, será baseada na escolha do médico. Três passagens serão realizadas de acordo com as diretrizes atuais. As amostras serão coletadas em 3 frascos para permitir a análise de acordo com a passagem da agulha; um para a primeira passagem, um para a segunda passagem e um para a terceira e quaisquer passagens subsequentes.

A avaliação citológica rápida no local (ROSE) não estará disponível neste estudo.

ENDPOINTS Endpoint primário O resultado primário será a sensibilidade diagnóstica do EUS-FNB, definida como verdadeiros positivos/verdadeiros positivos + falsos negativos.

Pontos finais secundários

• Adequação da amostra, definida como a capacidade de obter amostras histológicas adequadas para interpretação diagnóstica. Uma amostra histológica será definida como um pedaço de tecido arquitetonicamente intacto da lesão alvo (PMID: 29074447).
• Acurácia diagnóstica (definida como verdadeiro positivo + verdadeiro negativo/número total de pacientes). O padrão ouro para o diagnóstico final será o laudo anatomopatológico no subgrupo de pacientes submetidos à cirurgia e o acompanhamento clínico por 6 meses nos pacientes não cirúrgicos.
• Especificidade diagnóstica, definida como verdadeiros negativos/verdadeiros negativos+falsos positivos
• Qualidade histológica da amostra quantificada usando uma pontuação para integridade tecidual e contaminação sanguínea de amostras validadas em outro lugar (PMID: 32433914)
• Rendimento de cada passagem de agulha
• Número de passagens da agulha
• Eventos adversos, classificados de acordo com o léxico ASGE (PMID: 20189503). EAs pós-procedimento serão investigados durante o acompanhamento com ligações telefônicas 2 semanas após o procedimento.

INSCRIÇÃO E DESISTÊNCIA A inscrição será competitiva entre centros e se estenderá por um período máximo de 1 ano após aprovação do Comitê de Ética/IRB local. Os pacientes serão considerados desistentes em caso de retirada do consentimento ou perda antes do final do acompanhamento.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA E CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS Com base em um estudo anterior (PMID: 33140008) relatando sensibilidade de 75% com EUS-FNA de estenoses biliares, o estudo foi projetado para detectar um aumento no rendimento diagnóstico com agulhas FNB de corte final para 94,8%. , conforme relatado em uma meta-análise anterior (PMID: 31579703).

Portanto, será necessário que 45 pacientes tenham um poder de 90% para detectar a diferença alvo em um nível de significância de 0,025 (ajustado para multiplicidade considerando a análise de subgrupo planejada entre estenoses biliares peri-hilares e distais) e esperando uma taxa de abandono de 10 %. Será considerada uma estratificação 2:1 de acordo com a localização das estenoses biliares; portanto, esperamos inscrever 30 pacientes com estenoses biliares distais e 15 pacientes com estenoses biliares peri-hilares.

DADOS COLETADOS Informações gerais

• Idade (anos)
• Sexo (M/F)
• Índice de comorbidade de Charlson
• Informações sobre lesão de IMC
• Localização
• Estudos de imagem realizados
• Tamanho da lesão (mm)
• Dilatação do ducto pancreático principal (MPD)
• Calibre CBD (mm) Informações processuais
• Rota de amostragem (estômago, duodeno)
• Número de passes
• Técnica de amostragem (sucção seca, sucção úmida, tração lenta) Resultados
• Adequação em cada passagem
• Sensibilidade
• Especificidade
• Precisão
• Qualidade da amostra
• Cirurgia
• EAs
• Diagnóstico final