Biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico para muestreo de tejido de estenosis biliares: un estudio prospectivo multicéntrico

INTRODUCCIÓN La toma de muestras de tejido para establecer la naturaleza de una lesión estenosante representa un paso clave en el estudio diagnóstico de las estenosis biliares. Como ya se sabe, una proporción significativa (70%-80%) de las estenosis biliares son malignas, mayor en pacientes con una lesión masiva definitiva que en aquellos sin una masa en las imágenes transversales (PMID: 23340062). Por tanto, el diagnóstico precoz es importante para orientar a los pacientes hacia la estrategia terapéutica adecuada. Si bien la citología transpapilar con cepillo o la biopsia con fórceps después de la esfinterotomía durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) han sido la modalidad de muestreo estándar, la adquisición de tejido (TA) por ultrasonido endoscópico (USE) es una adición útil posterior al arsenal de diagnóstico. Se ha descubierto que la sensibilidad combinada de la citología por cepillado y las biopsias intraductales es del 45 % y el 48,1 % respectivamente, mientras que la combinación de las dos aumentó sólo modestamente la sensibilidad al 59,4 % (PMID: 25440678). Por el contrario, se ha informado que la USE-TA tiene una sensibilidad diagnóstica combinada del 83% para las estenosis biliares distales (PMID: 26422979). Además, la elección de la modalidad adoptada dependería no sólo de la disponibilidad de conocimientos especializados, sino también de la localización de la lesión y de la presencia de ictericia. De hecho, EUS-TA ha demostrado una mejor sensibilidad para las lesiones distales en comparación con las lesiones proximales (PMID: 26422979).

El desempeño de EUS-TA en estenosis perihiliares mostró resultados menos favorables. Una evaluación prospectiva de 2020 de la USE-aspiración con aguja fina (PAAF) en el diagnóstico de estenosis biliares (n = 97, 46 % hiliares) mostró una sensibilidad general del 75 % (IC 64 %-84 %). La sensibilidad del subgrupo y el valor predictivo negativo (VPN) alcanzaron el 95 % y el 93 % para las lesiones distales sin colocación de stent, mientras que para el grupo de lesiones perihiliares con stent fue mucho menor, del 56 % y el 33 % respectivamente (PMID: 33140008).

Sin embargo, los datos sobre USE-TA de estenosis biliares se basan únicamente en estudios USE-FNA, mientras que en este contexto faltan datos sobre USE-biopsia con aguja fina (FNB).

En las últimas tres décadas, la evolución de las agujas ha experimentado un cambio notable y está en constante desarrollo, mediante el diseño de puntas innovadoras para permitir muestras histológicas más grandes con una arquitectura de tejido preservada, junto con el uso de tejido para perfiles genómicos y desarrollo de organoides que son muy importante en la era de la medicina oncológica personalizada. Como resultado, en la era actual se ha producido un cambio decisivo de las agujas FNA a las FNB.

Las agujas EUS-FNA tienen limitaciones que son bien conocidas: su rendimiento diagnóstico depende de que un citopatólogo realice una evaluación rápida in situ (ROSE), no es posible proporcionar un tejido central histológico y el tejido es insuficiente para la estratificación del riesgo para adaptar las pruebas anti -terapia del cáncer.

Después de los decepcionantes resultados de las agujas FNB de bisel inverso de primera generación, se desarrollaron nuevas agujas EUS de "tercera generación", conocidas como agujas de "corte final". Estos tipos de agujas han mostrado una precisión diagnóstica excelente (>90%) en masas pancreáticas y varias otras lesiones, incluso sin ROSE y no se asocian con una mayor incidencia de eventos adversos (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072). El diseño principal de las agujas FNB de corte final es el tipo Franseen, que tiene tres puntas de aguja y bordes cortantes distribuidos simétricamente, y el tipo de punta de horquilla que tiene 2 puntas afiladas asimétricas que sobresalen y seis bordes cortantes distales; sin embargo, actualmente se encuentran disponibles otras agujas de corte de extremos, como la aguja de punta asimétrica de tres puntas y la aguja de punta Menghini.

Dado el aumento significativo en la precisión diagnóstica y la sensibilidad observadas en otras lesiones abdominales, se espera que estas agujas mejoren los resultados diagnósticos de la USE-FNB de estenosis biliares "puras", aunque aún faltan datos clínicos.

El objetivo de este estudio es determinar el impacto de las agujas de FNB de corte terminal en el algoritmo diagnóstico de estenosis biliares en ausencia de una masa pancreática o abdominal clara.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio prospectivo observacional multicéntrico internacional. Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios y recomendaciones de la Declaración de Helsinki de 2013.

PACIENTES DEL ESTUDIO Se evaluará la elegibilidad de pacientes consecutivos diagnosticados con estenosis biliares en ausencia de una masa pancreática o abdominal. El diagnóstico de estenosis biliares se realizará según las directrices actuales (PMID: 37307900).

Los pacientes con ictericia que requieran descompresión serán sometidos a CPRE con muestreo de tejido (cepillado y/o biopsia) y drenaje biliar, preferiblemente en la misma sesión inmediatamente después de EUS-FNB.

Criterios de inclusión

• Edad ≥18 años
• Estenosis biliar sospechosa en ausencia de masa abdominal en imágenes transversales
• Estenosis biliares distales y perihiliares
• Consentimiento informado proporcionado por el paciente o el familiar más cercano

Criterios de exclusión

• Presencia de una masa pancreática o abdominal que estructura el conducto biliar común.
• USE no es factible
• Trastorno hemorrágico conocido que no puede corregirse suficientemente con plasma fresco congelado (PFC)
• Uso de anticoagulantes que no se pueden suspender.
• INR >1,5 o recuento de plaquetas <50.000
• Embarazo

TÉCNICA DEL PROCEDIMIENTO La ecografía endoscópica se realizará utilizando un ecoendoscopio de matriz curvilínea. Se realizará FNB con agujas de corte de extremos de 22G o 25G. El tamaño de las agujas dependerá de la elección personal del endoscopista. Asimismo, la técnica de muestreo, ya sea mediante "tracción lenta", "succión seca" o "succión húmeda", se basará en la elección del médico. Se realizarán tres pases según las pautas actuales. Las muestras se recolectarán en 3 viales para permitir el análisis según el pase de la aguja; uno para el primer pase, uno para el segundo pase y uno para el tercero y eventuales pases posteriores.

La evaluación citológica rápida en el sitio (ROSE) no estará disponible en este estudio.

PUNTOS FINALES Criterio de valoración principal El resultado primario será la sensibilidad diagnóstica de EUS-FNB, definida como verdaderos positivos / verdaderos positivos + falsos negativos.

Criterios de valoración secundarios

• Adecuación de la muestra, definida como la capacidad de obtener muestras histológicas adecuadas para la interpretación diagnóstica. Una muestra histológica se definirá como una pieza de tejido arquitectónicamente intacta de la lesión objetivo (PMID: 29074447).
• Precisión diagnóstica (definida como verdadero positivo + verdadero negativo/número total de pacientes). El estándar de oro para el diagnóstico final será el informe patológico en el subconjunto de pacientes sometidos a cirugía y el seguimiento clínico durante 6 meses en pacientes no quirúrgicos.
• Especificidad diagnóstica, definida como verdaderos negativos/verdaderos negativos+falsos positivos
• Calidad histológica de la muestra cuantificada mediante una puntuación de integridad tisular y contaminación sanguínea de muestras validadas en otro lugar (PMID: 32433914)
• Rendimiento de cada pasada de aguja.
• Número de pasadas de aguja
• Eventos adversos, clasificados según el léxico ASGE (PMID: 20189503). Los EA posprocedimiento se investigarán durante el seguimiento con llamadas telefónicas 2 semanas después del procedimiento.

INSCRIPCIÓN Y ABANDONO La inscripción será competitiva entre centros y se extenderá por un período máximo de 1 año después de la aprobación del Comité de Ética local/IRB. Los pacientes se considerarán abandonados en caso de que se retire el consentimiento o se pierda antes del final del seguimiento.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Y CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS Sobre la base de un estudio previo (PMID: 33140008) que informó una sensibilidad del 75% con EUS-FNA de estenosis biliares, el estudio está diseñado para detectar un aumento en el rendimiento diagnóstico con agujas de corte final de FNB al 94,8%. , como se informó en un metanálisis anterior (PMID: 31579703).

Por lo tanto, se requerirá que 45 pacientes tengan un poder del 90 % para detectar la diferencia objetivo con un nivel de significancia de 0,025 (ajustado por multiplicidad considerando el análisis de subgrupo planificado entre las estenosis biliares perihiliares y distales) y se espera una tasa de abandono de 10 %. Se considerará una estratificación 2:1 según la ubicación de las estenosis biliares; por lo tanto, esperamos inscribir a 30 pacientes con estenosis biliares distales y 15 pacientes con estenosis biliares perihiliares.

DATOS RECOPILADOS Información general

• Edad (años)
• Sexo (H/M)
• Índice de comorbilidad de Charlson
• Información sobre la lesión del IMC
• Ubicación
• Estudios de imagen realizados
• Tamaño de la lesión (mm)
• Dilatación del conducto pancreático principal (MPD)
• Calibre CBD (mm) Información del procedimiento
• Ruta de muestreo (estómago, duodeno)
• Número de pases
• Técnica de muestreo (succión seca, succión húmeda, extracción lenta) Resultados
• Adecuación en cada pasada
• Sensibilidad
• Especificidad
• Exactitud
• Calidad de la muestra
• Cirugía
• AA
• Diagnóstico final