Endoskopische ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie zur Gewebeentnahme von Gallenstrikturen: eine multizentrische prospektive Studie

EINLEITUNG Die Gewebeentnahme zur Feststellung der Art einer strikturierenden Läsion stellt einen wichtigen Schritt bei der diagnostischen Abklärung von Gallenstrikturen dar. Wie bereits bekannt, ist ein erheblicher Anteil (70–80 %) der Gallengangsstrikturen bösartig, und zwar höher bei Patienten mit einer definitiven Raumforderung als bei Patienten ohne Raumforderung in der Querschnittsbildgebung (PMID: 23340062). Eine frühzeitige Diagnose ist daher wichtig, um Patienten auf die richtige Therapiestrategie hinzuweisen. Während die transpapilläre Bürstenzytologie oder die Zangenbiopsie nach Sphinkterotomie während der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) die Standardmethode für die Probenentnahme waren, ist die Gewebeerfassung (TA) mit endoskopischem Ultraschall (EUS) eine nützliche spätere Ergänzung des diagnostischen Rüstzeugs. Die gepoolte Sensitivität der Bürstenzytologie und intraduktalen Biopsien betrug 45 % bzw. 48,1 %, während die Kombination der beiden die Sensitivität nur geringfügig auf 59,4 % steigerte (PMID: 25440678). Im Gegenteil wurde berichtet, dass EUS-TA eine gepoolte diagnostische Sensitivität von 83 % für distale Gallenstrikturen aufweist (PMID: 26422979). Darüber hinaus würde die Wahl der gewählten Modalität nicht nur von der Verfügbarkeit von Fachwissen abhängen, sondern auch vom Ort der Läsion und dem Vorliegen einer Gelbsucht. Tatsächlich hat EUS-TA eine bessere Empfindlichkeit für distale Läsionen im Vergleich zu proximalen Läsionen gezeigt (PMID: 26422979).

Die Leistung von EUS-TA bei perihilären Strikturen zeigte weniger günstige Ergebnisse. Eine prospektive Auswertung der EUS-Feinnadelaspiration (FNA) bei der Diagnose von Gallenstrikturen (n=97, 46 % hilar) aus dem Jahr 2020 ergab eine Gesamtsensitivität von 75 % (KI 64 %–84 %). Die Subgruppensensitivität und der negative Vorhersagewert (NPV) erreichten 95 % bzw. 93 % für distale Läsionen ohne Stenting, während dieser Wert für die Gruppe der stented perihilären Läsionen mit 56 % bzw. 33 % deutlich niedriger war (PMID: 33140008).

Daten zur EUS-TA von Gallenstrikturen basieren jedoch nur auf EUS-FNA-Studien, wohingegen Daten zur EUS-Feinnadelbiopsie (FNB) in diesem Zusammenhang fehlen.

In den letzten drei Jahrzehnten hat die Entwicklung von Nadeln einen bemerkenswerten Wandel durchgemacht und wird ständig weiterentwickelt, indem innovative Spitzendesigns entworfen werden, um größere histologische Proben mit erhaltener Gewebearchitektur zu ermöglichen, zusammen mit der Verwendung von Gewebe für die Genomprofilierung und die Entwicklung von Organoiden im Zeitalter der onkologischen personalisierten Medizin sehr wichtig. Infolgedessen hat es in der aktuellen Ära einen entscheidenden Wandel von FNA- zu FNB-Nadeln gegeben.

EUS-FNA-Nadeln weisen Einschränkungen auf, die wohlbekannt sind: Ihre diagnostische Leistung hängt davon ab, dass ein Zytopathologe eine schnelle Vor-Ort-Bewertung (ROSE) durchführt, es ist keine Bereitstellung eines histologischen Kerngewebes möglich und es reicht nicht genügend Gewebe für eine Risikostratifizierung zur maßgeschneiderten Anti-Analyse aus -Krebstherapie.

Nach den enttäuschenden Ergebnissen der FNB-Nadeln der ersten Generation mit umgekehrter Abschrägung wurden neuere EUS-Nadeln der „dritten Generation“ entwickelt, die als „End-Cutting“-Nadeln bekannt sind. Diese Nadeltypen haben eine hervorragende diagnostische Genauigkeit (>90 %) bei Pankreastumoren und mehreren anderen Läsionen gezeigt, auch ohne ROSE, und sind nicht mit einer erhöhten Inzidenz unerwünschter Ereignisse verbunden (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072). Das Hauptdesign der FNB-Nadeln mit Endschneide ist der Franseen-Typ mit drei symmetrisch verteilten Nadelspitzen und Schneidkanten und der Gabelspitzentyp mit zwei hervorstehenden asymmetrischen scharfen Spitzen und sechs distalen Schneidkanten. Derzeit sind jedoch auch andere Nadeln mit Endschneide erhältlich, beispielsweise die Nadel mit dreizackiger asymmetrischer Spitze und die Nadel mit Menghini-Spitze.

Angesichts der erheblichen Steigerung der diagnostischen Genauigkeit und Empfindlichkeit, die bei anderen Bauchläsionen beobachtet wurde, wird erwartet, dass diese Nadeln die diagnostischen Ergebnisse der EUS-FNB bei „reinen“ Gallenstrikturen verbessern, obwohl klinische Daten noch fehlen.

Ziel dieser Studie ist es, den Einfluss endschneidender FNB-Nadeln auf den Diagnosealgorithmus von Gallenstrikturen bei Fehlen einer klaren Pankreas- oder Bauchmasse zu ermitteln.

STUDIENDESIGN Multizentrische internationale Beobachtungsstudie. Diese Studie wird gemäß den Grundsätzen und Empfehlungen der Helsinki-Erklärung von 2013 durchgeführt.

STUDIENPATIENTEN Aufeinanderfolgende Patienten, bei denen Gallenstrikturen ohne Bauchspeicheldrüsen- oder Bauchmasse diagnostiziert wurden, werden auf ihre Eignung geprüft. Die Diagnose von Gallenstrikturen wird gemäß den aktuellen Richtlinien durchgeführt (PMID: 37307900).

Patienten mit Gelbsucht, die eine Dekompression erfordern, werden einer ERCP mit Gewebeentnahme (Bürsten und/oder Biopsie) und Gallendrainage unterzogen, vorzugsweise in derselben Sitzung unmittelbar nach der EUS-FNB.

Einschlusskriterien

• Alter ≥18 Jahre
• Verdächtige Gallengangsstriktur bei Fehlen einer Abdominalmasse in der Querschnittsaufnahme
• Distale und perihiläre Gallenstrikturen
• Einverständniserklärung des Patienten oder des nächsten Angehörigen

Ausschlusskriterien

• Vorhandensein einer Bauchspeicheldrüsen- oder Bauchmasse, die den Hauptgallengang strukturiert
• EUS nicht machbar
• Bekannte Blutungsstörung, die mit frisch gefrorenem Plasma (FFP) nicht ausreichend korrigiert werden kann
• Verwendung von Antikoagulanzien, die nicht abgesetzt werden können
• INR >1,5 oder Thrombozytenzahl <50.000
• Schwangerschaft

VERFAHRENSTECHNIK Der endoskopische Ultraschall wird mit einem krummlinigen Array-Echoendoskop durchgeführt. Es wird FNB mit 22G- oder 25G-Endschneidenadeln durchgeführt. Die Größe der Nadeln richtet sich nach der persönlichen Wahl des Endoskopikers. Ebenso hängt die Probenahmetechnik, ob „Slow-Pull“, „Trockensauger“ oder „Nasssauger“, von der Wahl des Arztes ab. Gemäß den aktuellen Richtlinien werden drei Durchgänge durchgeführt. Die Proben werden in 3 Fläschchen gesammelt, um eine Analyse entsprechend dem Nadeldurchgang zu ermöglichen. eine für den ersten Durchgang, eine für den zweiten Durchgang und eine für den dritten und alle eventuellen weiteren Durchgänge.

Die schnelle zytologische Untersuchung vor Ort (ROSE) wird in dieser Studie nicht verfügbar sein.

ENDPUNKTE Primärer Endpunkt Primärer Endpunkt ist die diagnostische Sensitivität von EUS-FNB, definiert als wahr-positive Ergebnisse/wahr-positive Ergebnisse + falsch-negative Ergebnisse.

Sekundäre Endpunkte

• Probenadäquanz, definiert als die Fähigkeit, histologische Proben zu beschaffen, die für die diagnostische Interpretation geeignet sind. Eine histologische Probe wird als architektonisch intaktes Gewebestück aus der Zielläsion definiert (PMID: 29074447).
• Diagnosegenauigkeit (definiert als wahr positiv + wahr negativ/Gesamtzahl der Patienten). Der Goldstandard für die endgültige Diagnose wird der pathologische Bericht bei der Untergruppe der Patienten sein, die sich einer Operation unterziehen, und die klinische Nachbeobachtung über 6 Monate bei nicht-chirurgischen Patienten.
• Diagnostische Spezifität, definiert als echte Negative/wahre Negative + falsch positive Ergebnisse
• Histologische Qualität der Probe, quantifiziert anhand eines Scores für Gewebeintegrität und Blutkontamination von an anderer Stelle validierten Proben (PMID: 32433914)
• Ausbeute jedes Nadeldurchgangs
• Anzahl der Nadeldurchgänge
• Unerwünschte Ereignisse, klassifiziert nach dem ASGE-Lexikon (PMID: 20189503). Postprozedurale Nebenwirkungen werden während der Nachuntersuchung mit Telefonanrufen 2 Wochen nach dem Eingriff untersucht.

EINSCHREIBUNG UND ABSCHEIDUNG Die Einschreibung erfolgt zwischen den Zentren wettbewerbsfähig und verlängert sich um einen Zeitraum von maximal einem Jahr nach Genehmigung durch die örtliche Ethikkommission/IRB. Patienten gelten als aus der Studie ausgeschlossen, wenn ihre Einwilligung widerrufen wird oder wenn sie vor dem Ende der Nachbeobachtung verloren gehen.

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE UND STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN Auf der Grundlage einer früheren Studie (PMID: 33140008), die eine Sensitivität von 75 % bei Gallenstrikturen mit EUS-FNA meldet, ist die Studie darauf ausgelegt, eine Steigerung der diagnostischen Ausbeute mit endschneidenden FNB-Nadeln auf 94,8 % zu ermitteln. , wie in einer früheren Metaanalyse berichtet (PMID: 31579703).

Daher müssen 45 Patienten eine 90-prozentige Aussagekraft haben, um den Zielunterschied auf einem Signifikanzniveau von 0,025 zu erkennen (angepasst an die Multiplizität unter Berücksichtigung der geplanten Untergruppenanalyse zwischen perihilären und distalen Gallenstrikturen) und eine Abbrecherquote von 10 zu erwarten %. Eine 2:1-Schichtung entsprechend der Lage der Gallenstrikturen wird in Betracht gezogen; Daher erwarten wir die Aufnahme von 30 Patienten mit distalen Gallenstrikturen und 15 Patienten mit perihilären Gallenstrikturen.

ERFASSTE DATEN Allgemeine Informationen

• Alter (Jahre)
• Sex (M/F)
• Charlson-Komorbiditätsindex
• Informationen zur BMI-Läsion
• Standort
• Bildgebende Untersuchungen durchgeführt
• Läsionsgröße (mm)
• Erweiterung des Hauptpankreasgangs (MPD).
• CBD-Kaliber (mm) Verfahrensinformationen
• Probenahmeroute (Magen, Zwölffingerdarm)
• Anzahl der Durchgänge
• Probenahmetechnik (Trockensaugen, Nasssaugen, langsames Ziehen) Ergebnisse
• Angemessenheit bei jedem Durchgang
• Empfindlichkeit
• Spezifität
• Genauigkeit
• Qualität der Probe
• Operation
• AEs
• Endgültige Diagnose