Endoskopická biopsie tenkou jehlou naváděná ultrazvukem pro tkáňové odběry biliárních striktur: multicentrická prospektivní studie

ÚVOD Odběr vzorků tkáně ke stanovení povahy strikturující léze představuje klíčový krok v diagnostice žlučových striktur. Jak již bylo známo, významná část (70%-80%) biliárních striktur je maligních, vyšší u pacientů s definitivní masovou lézí než u pacientů bez masy na zobrazení průřezu (PMID: 23340062). Včasná diagnóza je proto důležitá pro nasměrování pacientů na správnou terapeutickou strategii. Zatímco transpapilární kartáčková cytologie nebo klešťová biopsie po sfinkterotomii během endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) byly standardní modalitou odběru vzorků, endoskopická ultrazvuková (EUS) akvizice tkání (TA) je užitečným pozdějším doplňkem diagnostického armamentária. Bylo zjištěno, že souhrnná senzitivita kartáčkové cytologie a intraduktálních biopsií je 45 % a 48,1 %, zatímco kombinace těchto dvou pouze mírně zvýšila citlivost na 59,4 % (PMID: 25440678). Naopak bylo hlášeno, že EUS-TA má souhrnnou diagnostickou senzitivitu 83 % pro distální biliární striktury (PMID: 26422979). Kromě toho by výběr zvolené modality nezávisel pouze na dostupnosti odborných znalostí, ale také na umístění léze a přítomnosti žloutenky. EUS-TA skutečně prokázala lepší citlivost pro distální léze ve srovnání s proximálními lézemi (PMID: 26422979).

Výkon EUS-TA v perihilárních strikturách vykazoval méně příznivé výsledky. Prospektivní hodnocení EUS aspirace tenkou jehlou (FNA) v roce 2020 v diagnostice biliárních striktur (n=97, 46 % hilar) ukázalo celkovou senzitivitu 75 % (CI 64 %-84 %). Senzitivita podskupiny a negativní prediktivní hodnota (NPV) dosáhly 95 % a 93 % u distálních lézí bez stentu, zatímco u skupiny perihilárních lézí se stentem byla tato hodnota mnohem nižší, a to 56 % a 33 % (PMID: 33140008).

Údaje o EUS-TA biliárních striktur však vycházejí pouze ze studií EUS-FNA, zatímco údaje o EUS-tenkojehlové biopsii (FNB) v tomto nastavení chybí.

V posledních třech desetiletích prošla evoluce jehel pozoruhodnou změnou a je neustále ve vývoji, a to navržením inovativních návrhů špiček, které umožňují větší histologické vzorky se zachovanou architekturou tkáně, spolu s použitím tkáně pro genomické profilování a vývoj organoidů. velmi důležité v éře onkologické personalizované medicíny. Výsledkem je, že současná doba zaznamenala rozhodující posun od jehel FNA k jehlám FNB.

EUS-FNA jehly mají omezení, která jsou dobře známá: jejich diagnostický výkon závisí na cytopatologovi, aby provedl rychlé vyhodnocení na místě (ROSE), není možné poskytnout histologickou jádrovou tkáň a nedostatečná tkáň pro stratifikaci rizika pro přizpůsobení anti -terapii rakoviny.

Po neuspokojivých výsledcích první generace jehel FNB s obráceným zkosením byly vyvinuty novější jehly „třetí generace“ EUS, známé jako jehly „end-cutting“. Tyto typy jehel prokázaly vynikající diagnostickou přesnost (> 90 %) u pankreatických mas a několika dalších lézí, a to i bez ROSE a nejsou spojeny se zvýšeným výskytem nežádoucích účinků (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072). Hlavní provedení jehel FNB s koncovým řezem je typ Franseen, který má tři symetricky rozmístěné hroty jehel a řezné hrany, a typ s hrotem Fork, který má 2 vyčnívající asymetrické ostré hroty a šest distálních řezných hran; v současné době jsou však k dispozici další jehly pro koncové řezy, jako je tříhrotová jehla s asymetrickým hrotem a jehla s hrotem Menghini.

Vzhledem k významnému zvýšení diagnostické přesnosti a citlivosti pozorované u jiných abdominálních lézí se očekává, že tyto jehly zlepší diagnostické výsledky EUS-FNB „čistých“ biliárních striktur, ačkoli klinická data stále chybí.

Cílem této studie je zjistit vliv koncových FNB jehel v diagnostickém algoritmu biliárních striktur při absenci čisté pankreatické nebo břišní hmoty.

NÁVRH STUDIE Multicentrická mezinárodní observační prospektivní studie. Tato studie bude provedena v souladu se zásadami a doporučeními Helsinské deklarace z roku 2013.

STUDOVANÍ PACIENTI U po sobě jdoucích pacientů s diagnózou biliárních striktur bez přítomnosti pankreatické nebo břišní hmoty bude posouzena způsobilost. Diagnostika biliárních striktur bude prováděna podle aktuálních pokynů (PMID: 37307900).

Pacienti se žloutenkou vyžadující dekompresi podstoupí ERCP s odběrem vzorků tkáně (kartáčováním a/nebo biopsií) a biliární drenáží, nejlépe ve stejném sezení bezprostředně po EUS-FNB.

Kritéria pro zařazení

• Věk ≥18 let
• Podezřelá biliární striktura v nepřítomnosti břišní hmoty při zobrazení průřezu
• Distální a perihilární žlučové striktury
• Informovaný souhlas poskytnutý pacientem nebo nejbližším příbuzným

Kritéria vyloučení

• Přítomnost pankreatické nebo břišní hmoty strukturující společný žlučovod
• EUS není možné
• Známá porucha krvácivosti, kterou nelze dostatečně upravit čerstvě zmrazenou plazmou (FFP)
• Užívání antikoagulancií, které nelze přerušit
• INR > 1,5 nebo počet krevních destiček < 50 000
• Těhotenství

PROCEDURÁLNÍ TECHNIKA Endoskopický ultrazvuk bude proveden pomocí křivočarého pole echoendoskopu. Provede se FNB s 22G nebo 25G koncovými řezacími jehlami. Velikost jehel bude založena na osobní volbě endoskopisty. Stejně tak technika odběru, ať už pomocí „pomalého tahu“, „suchého sání“ nebo „mokrého sání“, bude založena na volbě lékaře. Podle aktuálních pokynů budou provedeny tři průchody. Vzorky budou odebrány do 3 lahviček, aby bylo možné provést analýzu podle průchodu jehlou; jeden pro první průchod, jeden pro druhý průchod a jeden pro třetí a všechny případné následné průchody.

Rychlé cytologické hodnocení na místě (ROSE) nebude v této studii dostupné.

KONCOVÉ BODY Primární cíl Primárním výsledkem bude diagnostická citlivost EUS-FNB, definovaná jako skutečně pozitivní/skutečně pozitivní + falešně negativní.

Sekundární koncové body

• Adekvátnost vzorku, definovaná jako schopnost získat histologické vzorky vhodné pro diagnostickou interpretaci. Histologický vzorek bude definován jako architektonicky neporušený kus tkáně z cílové léze (PMID: 29074447).
• Diagnostická přesnost (definovaná jako skutečně pozitivní + skutečně negativní / celkový počet pacientů). Zlatým standardem pro konečnou diagnózu bude patologické hlášení u podskupiny pacientů podstupujících operaci a klinické sledování po dobu 6 měsíců u nechirurgických pacientů.
• Diagnostická specifita, definovaná jako skutečně negativní/skutečně negativní + falešně pozitivní
• Histologická kvalita vzorku kvantifikovaná pomocí skóre integrity tkáně a krevní kontaminace vzorků ověřených jinde (PMID: 32433914)
• Výtěžnost každého průchodu jehlou
• Počet průchodů jehlou
• Nežádoucí účinky, klasifikované podle lexikonu ASGE (PMID: 20189503). Postprocedurální AE budou vyšetřeny během sledování telefonickými hovory 2 týdny po výkonu.

PŘIHLÁŠKA A ODPUŠTĚNÍ Registrace bude mezi centry konkurenční a bude prodloužena maximálně na dobu 1 roku po schválení místní Etickou komisí/IRB. Pacienti budou považováni za vyřazené v případě odvolání souhlasu nebo ztráty před koncem sledování.

VÝPOČET VELIKOSTI VZORKŮ A STATISTICKÉ ÚVAHY Na základě předchozí studie (PMID: 33140008), která uvádí 75% senzitivitu s EUS-FNA biliárních striktur, je studie navržena tak, aby detekovala zvýšení diagnostického výtěžku s jehlami FNB s koncovým řezem na 94,8 %. , jak bylo uvedeno v předchozí metaanalýze (PMID: 31579703).

Proto bude potřeba, aby 45 pacientů mělo 90% schopnost detekovat cílový rozdíl na hladině významnosti 0,025 (upravené pro multiplicitu s ohledem na plánovanou analýzu podskupin mezi perihilárními a distálními biliárními strikturami) a očekávají, že počet vynechaných 10 %. Bude uvažována stratifikace 2:1 podle umístění žlučových striktur; proto očekáváme zařazení 30 pacientů s distálními biliárními strikturami a 15 pacientů s perihilárními biliárními strikturami.

SBĚRANÁ DATA Obecné informace

• věk (roky)
• Sex (M/F)
• Charlsonův index komorbidity
• Informace o lézích BMI
• Umístění
• Provedeny zobrazovací studie
• Velikost léze (mm)
• Dilatace hlavního pankreatického vývodu (MPD).
• Kalibr CBD (mm) Informace o postupu
• Cesta odběru (žaludek, dvanáctník)
• Počet průchodů
• Technika odběru vzorků (suché sání, mokré sání, pomalý tah) Výsledky
• Přiměřenost při každém průchodu
• Citlivost
• Specifičnost
• Přesnost
• Kvalita vzorku
• Chirurgie
• AEs
• Konečná diagnóza