Endoskopisk ultralyds-guidet finnålsbiopsi til vævsprøvetagning af galdeforsnævringer: en multicenter prospektiv undersøgelse

INTRODUKTION Vævsprøvetagning for at fastslå arten af ​​en snærende læsion repræsenterer et nøgletrin i den diagnostiske oparbejdning af galdeforsnævringer. Som allerede kendt er en betydelig andel (70%-80%) af galdeforsnævringer maligne, højere hos patienter med en definitiv masselæsion end hos dem uden masse på tværsnitsbilleddannelse (PMID: 23340062). Tidlig diagnose er derfor vigtig for at lede patienterne til den rette terapeutiske strategi. Mens transpapillær børstecytologi eller pincetbiopsi efter sphincterotomi under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) har været standardprøvetagningsmodaliteten, er endoskopisk ultralyd (EUS)-vævsopsamling (TA) en nyttig senere tilføjelse til det diagnostiske armamentarium. Den samlede følsomhed af børstecytologi og intraduktale biopsier har vist sig at være henholdsvis 45 % og 48,1 %, mens kombinationen af ​​de to kun i beskedent omfang øgede følsomheden til 59,4 % (PMID: 25440678). Tværtimod er EUS-TA blevet rapporteret at have en poolet diagnostisk sensitivitet på 83 % for distale galdeforsnævringer (PMID: 26422979). Desuden vil valget af den anvendte modalitet ikke kun afhænge af tilgængeligheden af ​​ekspertise, men også af placeringen af ​​læsionen og tilstedeværelsen af ​​gulsot. Faktisk har EUS-TA vist bedre følsomhed for distale læsioner sammenlignet med proksimale læsioner (PMID: 26422979).

Ydelsen af ​​EUS-TA i peri-hilar strikturer viste mindre gunstige resultater. En 2020 prospektiv evaluering af EUS-fin-nål aspiration (FNA) i diagnosticering af galdeforsnævringer (n=97, 46 % hilar) viste en samlet sensitivitet på 75 % (CI 64 %-84 %). Subgruppefølsomhed og negativ prædiktiv værdi (NPV) nåede 95 % og 93 % for distale læsioner uden stenting, hvorimod dette for gruppen af ​​stentede peri-hilare læsioner var meget lavere med henholdsvis 56 % og 33 % (PMID: 33140008).

Data om EUS-TA af galdeforsnævringer er dog kun baseret på EUS-FNA-undersøgelser, hvorimod data om EUS-finnålsbiopsi (FNB) mangler i denne indstilling.

I de sidste tre årtier har udviklingen af ​​nåle gennemgået en bemærkelsesværdig ændring og er konstant under udvikling ved at designe innovative spidsdesigns, der giver mulighed for større histologiske prøver med bevaret vævsarkitektur, sammen med brug af væv til genomisk profilering og udvikling af organoider, der er meget vigtig i en tid med onkologisk personlig medicin. Som et resultat har den nuværende æra set et afgørende skift fra FNA til FNB nåle.

EUS-FNA-nåle har begrænsninger, der er velkendte: deres diagnostiske ydeevne er afhængig af en cytopatolog for at udføre en hurtig evaluering på stedet (ROSE), ingen tilvejebringelse af et histologisk kernevæv er muligt, og utilstrækkeligt væv til risikostratificering for at skræddersy anti -kræftbehandling.

Efter de skuffende resultater af førstegenerations reverse bevel FNB nåle, blev nyere 'tredje generation' EUS nåle udviklet, kendt som de "endeskærende" nåle. Disse nåletyper har vist fremragende diagnostisk nøjagtighed (>90 %) i bugspytkirtelmasser og adskillige andre læsioner, selv uden ROSE og er ikke forbundet med øget forekomst af bivirkninger (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072). Hoveddesignet af endeskærende FNB-nåle er Franseen-typen, som har tre symmetrisk fordelte nålespidser og skærekanter, og Fork-tip-typen, som har 2 udragende asymmetriske skarpe spidser og seks distale skærekanter; dog er der i øjeblikket andre endeskærende nåle tilgængelige, såsom den tre-benede asymmetriske spidsnål og Menghini spidsnålen.

I betragtning af den betydelige stigning i diagnostisk nøjagtighed og følsomhed observeret i andre abdominale læsioner, forventes disse nåle at forbedre de diagnostiske resultater af EUS-FNB af "rene" galdeforsnævringer, selvom kliniske data stadig mangler.

Formålet med denne undersøgelse er at fastslå virkningen af ​​endeskærende FNB-nåle i den diagnostiske algoritme af galdeforsnævringer i fravær af en klar pancreas- eller abdominalmasse.

STUDIEDESIGN Multicenter international observationel prospektiv undersøgelse. Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med principperne og anbefalingerne i 2013-erklæringen fra Helsinki.

STUDIEPATIENTER Konsekutive patienter diagnosticeret med galdeforsnævringer i fravær af bugspytkirtel- eller abdominalmasse vil blive vurderet for egnethed. Diagnose af galdestrikturer vil blive udført i henhold til gældende retningslinjer (PMID: 37307900).

Patienter med gulsot, der kræver dekompression, vil gennemgå ERCP med vævsprøvetagning (børstning og/eller biopsi) og galdedrænage, helst i samme session umiddelbart efter EUS-FNB.

Inklusionskriterier

• Alder ≥18 år
• Mistænkelig galdeforsnævring i fravær af en abdominal masse ved tværsnitsbilleddannelse
• Distale og peri-hilære galdeforsnævringer
• Informeret samtykke gives af patienten eller den nærmeste pårørende

Eksklusionskriterier

• Tilstedeværelse af en bugspytkirtel eller abdominal masse, der strukturerer den fælles galdegang
• EUS ikke muligt
• Kendt blødningsforstyrrelse, der ikke kan korrigeres tilstrækkeligt med friskfrosset plasma (FFP)
• Brug af antikoagulantia, der ikke kan seponeres
• INR >1,5 eller blodpladetal <50.000
• Graviditet

PROCEDUREL TEKNIK Endoskopisk ultralyd vil blive udført ved hjælp af et kurvelineært array ekkoendoskop. FNB med 22G eller 25G endeskærende nåle vil blive udført. Størrelsen af ​​nålene vil være baseret på endoskopistens personlige valg. Ligeledes vil prøvetagningsteknikken, uanset om der anvendes "slow-pull", "tørsugning" eller "vådsugning", være baseret på lægens valg. Tre gennemløb vil blive udført i henhold til gældende retningslinjer. Prøver vil blive opsamlet i 3 hætteglas for at muliggøre analyse i henhold til nålepassage; en for det første gennemløb, et for det andet gennemløb og et for det tredje og eventuelle efterfølgende gennemløb.

Den hurtige cytologiske evaluering (ROSE) vil ikke være tilgængelig i denne undersøgelse.

ENDPOINTS Primært endepunkt Det primære resultat vil være diagnostisk sensitivitet af EUS-FNB, defineret som sande positive/sande positive + falske negative.

Sekundære endepunkter

• Prøvetilstrækkelighed, defineret som evnen til at fremskaffe histologiske prøver, der er tilstrækkelige til diagnostisk fortolkning. En histologisk prøve vil blive defineret som et arkitektonisk intakt stykke væv fra mållæsionen (PMID: 29074447).
• Diagnostisk nøjagtighed (defineret som sand positiv + sand negativ/samlet antal patienter). Guldstandarden for den endelige diagnose vil være den patologiske rapport i undergruppen af ​​patienter, der skal opereres, og den kliniske opfølgning i 6 måneder hos ikke-kirurgiske patienter.
• Diagnostisk specificitet, defineret som sande negative/sande negative+falske positive
• Histologisk kvalitet af prøven kvantificeret ved hjælp af en score for vævsintegritet og blodkontaminering af prøver valideret andetsteds (PMID: 32433914)
• Udbytte af hver nålepassage
• Antal nålegennemløb
• Bivirkninger, klassificeret i henhold til ASGE-leksikon (PMID: 20189503). Postprocedurelige bivirkninger vil blive undersøgt under opfølgning med telefonopkald 2 uger efter proceduren.

TILMELDING OG UDVALG Tilmelding vil være konkurrencedygtig mellem centrene og vil forlænges i en periode på højst 1 år efter den lokale etiske komité/IRB-godkendelse. Patienter vil blive betragtet som frafaldne i tilfælde af, at samtykke trækkes tilbage, eller hvis de går tabt inden opfølgningens afslutning.

BEREGNING AF PRØVESTØRRELSE OG STATISTISKE OVERVEJELSER På grundlag af en tidligere undersøgelse (PMID: 33140008), der rapporterede 75 % følsomhed med EUS-FNA af galdeforsnævringer, er undersøgelsen designet til at påvise en stigning i diagnostisk udbytte med endeskærende FNB-nåle til 94. , som rapporteret i en tidligere meta-analyse (PMID: 31579703).

Derfor skal 45 patienter have en kraft på 90 % til at detektere målforskellen ved et signifikansniveau på 0,025 (justeret for multiplicitet i betragtning af den planlagte undergruppeanalyse mellem peri-hilære og distale galdeforsnævringer) og forvente en frafaldsrate på 10 %. En 2:1 stratificering i henhold til placeringen af ​​galdeforsnævringerne vil blive overvejet; derfor forventer vi at indskrive 30 patienter med distale galdeforsnævringer og 15 patienter med peri-hilære galdeforsnævringer.

INDSAMLET DATA Generel information

• Alder (år)
• Køn (M/K)
• Charlson komorbiditetsindeks
• BMI læsionsoplysninger
• Beliggenhed
• Billedundersøgelser udført
• Læsionsstørrelse (mm)
• Hovedpancreaskanal (MPD) udvidelse
• CBD-kaliber (mm) Procedureoplysninger
• Prøveudtagningsvej (mave, tolvfingertarm)
• Antal afleveringer
• Prøvetagningsteknik (tørsugning, vådsugning, langsom træk) Resultater
• Tilstrækkelighed ved hvert gennemløb
• Følsomhed
• Specificitet
• Nøjagtighed
• Kvaliteten af ​​prøven
• Kirurgi
• AE'er
• Endelig diagnose