Biopsia endoscopica con ago sottile guidata da ultrasuoni per il campionamento tissutale delle stenosi biliari: uno studio prospettico multicentrico

INTRODUZIONE Il prelievo di tessuto per stabilire la natura di una lesione stenotica rappresenta un passo fondamentale nell'iter diagnostico delle stenosi biliari. Come già noto, una percentuale significativa (70%-80%) delle stenosi biliari sono maligne, più elevate nei pazienti con una massa lesionale definitiva rispetto a quelli senza massa all'imaging trasversale (PMID: 23340062). La diagnosi precoce è quindi importante per indirizzare i pazienti verso la corretta strategia terapeutica. Mentre la citologia transpapillare con pennello o la biopsia con pinza dopo sfinterotomia durante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) sono state la modalità di campionamento standard, l'acquisizione di tessuto (TA) con ultrasuoni endoscopici è un'utile aggiunta successiva all'armamentario diagnostico. La sensibilità complessiva dell'esame citologico con pennello e delle biopsie intraduttali è risultata essere rispettivamente del 45% e del 48,1%, mentre la combinazione dei due ha aumentato solo modestamente la sensibilità al 59,4% (PMID: 25440678). Al contrario, è stato riportato che l'EUS-TA ha una sensibilità diagnostica complessiva dell'83% per le stenosi biliari distali (PMID: 26422979). Inoltre, la scelta della modalità adottata dipenderebbe non solo dalla disponibilità di competenze, ma anche dalla localizzazione della lesione e dalla presenza di ittero. Infatti, l'EUS-TA ha mostrato una migliore sensibilità per le lesioni distali rispetto alle lesioni prossimali (PMID: 26422979).

La performance dell'EUS-TA nelle stenosi peri-ilari ha mostrato risultati meno favorevoli. Una valutazione prospettica del 2020 dell'EUS con agoaspirato (FNA) nella diagnosi di stenosi biliare (n = 97, 46% ilare) ha mostrato una sensibilità complessiva del 75% (IC 64%-84%). La sensibilità del sottogruppo e il valore predittivo negativo (NPV) hanno raggiunto il 95% e il 93% per le lesioni distali senza stent, mentre per il gruppo delle lesioni peri-ilari con stent questo era molto più basso rispettivamente al 56% e al 33% (PMID: 33140008).

Tuttavia, i dati sull’EUS-TA delle stenosi biliari si basano solo su studi EUS-FNA mentre in questo contesto mancano i dati sull’EUS-biopsia con ago sottile (FNB).

Negli ultimi tre decenni, l'evoluzione degli aghi ha subito un notevole cambiamento ed è costantemente in fase di sviluppo, progettando design innovativi delle punte per consentire campioni istologici più grandi con architettura tissutale preservata, insieme all'uso di tessuti per la profilazione genomica e lo sviluppo di organoidi che sono molto importante nell’era della medicina oncologica personalizzata. Di conseguenza, l’era attuale ha visto un passaggio decisivo dagli aghi FNA a quelli FNB.

Gli aghi EUS-FNA presentano limitazioni ben note: la loro prestazione diagnostica dipende dal fatto che un citopatologo fornisca una valutazione rapida in loco (ROSE), non è possibile fornire un tessuto centrale istologico e tessuto insufficiente per la stratificazione del rischio per personalizzare l'antibiotico. -terapia del cancro.

Dopo i risultati deludenti degli aghi FNB con smusso inverso di prima generazione, sono stati sviluppati i nuovi aghi EUS di "terza generazione", noti come aghi "a taglio finale". Questi tipi di aghi hanno mostrato un'eccellente accuratezza diagnostica (>90%) nelle masse pancreatiche e in diverse altre lesioni, anche senza ROSE e non sono associati ad un aumento dell'incidenza di eventi avversi (PMID: 37591258; PMID: 36990125; PMID: 35124072). Il design principale degli aghi FNB a taglio finale è il tipo Franseen, che ha tre punte dell'ago e taglienti distribuiti simmetricamente, e il tipo a punta a forcella che ha 2 punte affilate asimmetriche sporgenti e sei taglienti distali; tuttavia, attualmente sono disponibili altri aghi taglienti come l'ago con punta asimmetrica a tre punte e l'ago con punta Menghini.

Dato il significativo aumento dell'accuratezza diagnostica e della sensibilità osservato in altre lesioni addominali, si prevede che questi aghi miglioreranno i risultati diagnostici dell'EUS-FNB delle stenosi biliari "pure" sebbene manchino ancora dati clinici.

Lo scopo di questo studio è accertare l'impatto degli aghi FNB taglienti nell'algoritmo diagnostico delle stenosi biliari in assenza di una massa pancreatica o addominale evidente.

DISEGNO DELLO STUDIO Studio prospettico osservazionale internazionale multicentrico. Questo studio sarà condotto secondo i principi e le raccomandazioni della Dichiarazione di Helsinki del 2013.

PAZIENTI IN STUDIO Verrà valutata l'idoneità dei pazienti consecutivi con diagnosi di stenosi biliare in assenza di massa pancreatica o addominale. La diagnosi di stenosi biliare verrà eseguita secondo le attuali linee guida (PMID: 37307900).

I pazienti con ittero che necessitano di decompressione, verranno sottoposti a ERCP con prelievo di tessuto (spazzolatura e/o biopsia) e drenaggio biliare, preferibilmente nella stessa sessione immediatamente dopo l'EUS-FNB.

Criteri di inclusione

• Età ≥18 anni
• Sospetta stenosi biliare in assenza di una massa addominale all'imaging trasversale
• Stenosi biliari distali e peri-ilari
• Consenso informato fornito dal paziente o dal parente più stretto

Criteri di esclusione

• Presenza di una massa pancreatica o addominale che struttura il dotto biliare comune
• L’EUS non è fattibile
• Disturbo emorragico noto che non può essere sufficientemente corretto con plasma fresco congelato (FFP)
• Uso di anticoagulanti che non possono essere interrotti
• INR >1,5 o conta piastrinica <50.000
• Gravidanza

TECNICA PROCEDURALE L'ecografia endoscopica verrà eseguita utilizzando un ecoendoscopio a matrice curvilinea. Verrà eseguita la FNB con aghi a taglio finale da 22G o 25G. La dimensione degli aghi dipenderà dalla scelta personale dell'endoscopista. Allo stesso modo, la tecnica di campionamento, se si utilizza il "tiro lento", l'"aspirazione a secco" o l'"aspirazione a umido", sarà basata sulla scelta del medico. Verranno eseguiti tre passaggi secondo le linee guida attuali. I campioni verranno raccolti in 3 fiale per consentire l'analisi in base al passaggio dell'ago; uno per il primo passaggio, uno per il secondo passaggio ed uno per il terzo ed eventuali passaggi successivi.

La valutazione citologica rapida in loco (ROSE) non sarà disponibile in questo studio.

ENDPOINT Endpoint primario L'outcome primario sarà la sensibilità diagnostica dell'EUS-FNB, definita come veri positivi/veri positivi + falsi negativi.

Endpoint secondari

• Adeguatezza del campione, definita come la capacità di procurarsi campioni istologici adeguati per l'interpretazione diagnostica. Un campione istologico sarà definito come un pezzo di tessuto architettonicamente intatto proveniente dalla lesione target (PMID: 29074447).
• Accuratezza diagnostica (definita come veri positivi + veri negativi/numero totale di pazienti). Il gold standard per la diagnosi finale sarà il referto patologico nel sottogruppo di pazienti sottoposti a intervento chirurgico e il follow-up clinico per 6 mesi nei pazienti non chirurgici.
• Specificità diagnostica, definita come veri negativi/veri negativi+falsi positivi
• Qualità istologica del campione quantificata utilizzando un punteggio per l'integrità dei tessuti e la contaminazione del sangue di campioni convalidati altrove (PMID: 32433914)
• Resa di ogni passaggio dell'ago
• Numero di passaggi dell'ago
• Eventi avversi, classificati secondo il lessico ASGE (PMID: 20189503). Gli eventi avversi postprocedurali verranno indagati durante il follow-up con telefonate a 2 settimane dalla procedura.

ISCRIZIONE E ABBANDONO L'iscrizione sarà competitiva tra centri e si estenderà per un periodo massimo di 1 anno dopo l'approvazione del Comitato Etico locale/IRB. I pazienti saranno considerati abbandonati in caso di ritiro del consenso o se persi prima della fine del follow-up.

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE E CONSIDERAZIONI STATISTICHE Sulla base di uno studio precedente (PMID: 33140008) che riportava una sensibilità del 75% con EUS-FNA delle stenosi biliari, lo studio è progettato per rilevare un aumento della resa diagnostica con aghi FNB a taglio terminale al 94,8% , come riportato in una precedente meta-analisi (PMID: 31579703).

Pertanto, a 45 pazienti sarà richiesto di avere una potenza del 90% per rilevare la differenza target a un livello di significatività di 0,025 (aggiustato per molteplicità considerando l'analisi dei sottogruppi pianificata tra stenosi biliare peri-ilare e distale) e prevedendo un tasso di abbandono di 10 %. Verrà presa in considerazione una stratificazione 2:1 a seconda della localizzazione delle stenosi biliari; pertanto, prevediamo di arruolare 30 pazienti con stenosi biliare distale e 15 pazienti con stenosi biliare peri-ilare.

DATI RACCOLTI Informazioni generali

• Età (anni)
• Sesso (M/F)
• Indice di comorbilità di Charlson
• Informazioni sulla lesione BMI
• Posizione
• Studi di imaging eseguiti
• Dimensione della lesione (mm)
• Dilatazione del dotto pancreatico principale (MPD).
• Calibro CBD (mm) Informazioni procedurali
• Via di campionamento (stomaco, duodeno)
• Numero di passaggi
• Tecnica di campionamento (aspirazione a secco, aspirazione a umido, aspirazione lenta) Risultati
• Adeguatezza ad ogni passaggio
• Sensibilità
• Specificità
• Precisione
• Qualità del campione
• Chirurgia
• AE
• Diagnosi finale