ACT_アルコール使用障害とうつ病用

研究の理論的根拠 アクセプタンス・アンド・コミットメント療法（ACT）は、ケタミンの急速だが短時間の抗うつ作用を改善するためにケタミンに添加する特に適した心理療法として提案されています。 これは、部分的には、ACT で対処される重要な構成要素である心理的柔軟性に対するケタミンの急性効果によるものです。

ケタミンの治療反応を強化し、維持するための効果的な戦略を見つけるために広範な努力がなされてきましたが、クロニジン、D-シクロセリン、ラモトリジン、リチウム、ラパマイシン、リルゾールなどのさまざまな薬物療法を使用する試みのほとんどが残念な結果をもたらしました。 したがって、ケタミンの効果を延長するための最も一般的なアプローチは、繰り返し投与することでしたが、この方法の長期的な安全性、有効性、実用性を裏付ける証拠は限られています。

実質的な証拠は、心理療法が経口抗うつ薬などの薬物療法の効果を高め、中止後の効果の維持に役立つことを示しています。 さらなる研究が必要ですが、特に潜在的な神経可塑性効果を考慮すると、心理療法を追加することによる同様の利点がケタミンにも及ぶ可能性があると想定することはもっともです。

蓄積された証拠を考慮すると、ケタミン介入に ACT を追加することは、TRD を併発する AUD と診断された患者の転帰を改善するための有望な選択肢であると考えられます。 この研究は、この集団に対してケタミンに心理療法を追加することの実現可能性を検証するだけでなく、彼らのアルコール摂取とうつ症状に対する効果も検証します。

背景 アルコール使用障害 (AUD) とうつ病障害はしばしば共存し、患者の臨床管理と治療結果を複雑にしています。 米国では、1 年間で約 10 人に 1 人 (10.4%) が大うつ病性障害 (MDD) を経験すると推定されていますが、生涯では 5 人に 1 人 (20.6%) に達します。 。 豪ドルに関しては、12 か月と生涯の有病率はそれぞれ 13.9% と 29.1% です。 最近のメタ分析で報告されているように、これらの疾患が併存する場合、有病率は 20.8% に達すると推定されています。 研究によると、AUD の人は 1 年以内に MDD を経験する可能性が約 2.3 倍高いことが示されています。

この併存疾患は、特に従来の薬理学的介入に患者が反応しない MDD のサブセットである治療抵抗性うつ病 (TRD) の場合に、手強い課題をもたらします。 米国では、MDD の治療を受けている成人 890 万人のうち、30.9% に当たる 280 万人が TRD と闘っていると推定されています。 経済的影響は大きく、投薬治療による MDD の年間総費用は 927 億ドルに達し、そのうちほぼ半分の 438 億ドルまたは 47.2% が TRD によるものです。

アルコールは抑うつ症状の強力な引き金として作用する可能性があり、逆に抑うつ状態はアルコール乱用のリスクを高める可能性があるため、TRD と AUD の併発は臨床上の大きな課題となっています。 これにより、2 つの疾患の間に複雑な双方向の関係が生じ、これらの併発疾患の評価と臨床管理が大幅に複雑になります。 介入順序の問題も臨床的に興味深い。TRD、AUD、またはその両方の治療を同時に優先すべきか? 現在の従来の治療アプローチでは、これらの複雑な疾患の併用管理に限界があるため、この疑問は医療専門家にとって大きな課題となっています。 抗うつ薬などの従来の薬物治療は、これらの併存疾患を治療するのに十分な効果が得られないか、一部の患者には耐えられない可能性があります。 認知行動療法などの標準的な精神療法アプローチでは、症状の不均一性や問題の多様性により、これらの併存疾患に苦しむ個人のニーズを包括的に満たすことができないことがよくあります。

この課題に応えて、一部の臨床現場では、AUD とうつ病性障害の両方を治療するための有望な介入としてケタミンが浮上しています。 NMDA受容体アンタゴニストであるケタミンは、TRD患者において、持続期間が短い（つまり7日間）にもかかわらず、迅速かつ実質的な抗うつ効果を生み出すことが示されています。 さらに、AUDの治療におけるケタミンの可能性が最近の研究で研究されており、ランダム化比較試験が登場している。 このような試験では、AUDを軽減するために、プラセボと比較したケタミンと心理療法の併用が研究されています。 例えば、ケタミン点滴と動機づけ療法を受けたAUD患者は、プラセボとみなされるミダゾラムの点滴を受けたAUD患者に比べて、禁酒率が改善し、再発までの時間が延長され、大量飲酒の日数が減った。 別の研究チームはまた、ケタミンの使用と再発予防に基づく心理療法をプラセボと比較し、禁酒日数が大幅に増加したことを発見した。

うつ病の症状に対するケタミンの実質的ではあるが一時的な効果と、AUD患者におけるその有望な結果を考慮すると、新しいアプローチは、その効果を強化し、持続させることを目的として、ケタミン治療に精神療法成分を追加することである。 アクセプタンス＆コミットメント療法（ACT）は、ケタミン治療に追加する心理療法として特に適していると思われます。 実際、ACT は認知行動療法の一​​種であり、心理的な柔軟性と、判断を下すことなく困難な感情や思考を受け入れることに重点を置いています。 ACT は、不安やうつ病を含むさまざまな精神病理学において広く研究されており、複数の厳密な臨床試験やメタ分析で肯定的な結果が実証されています。 ACT は物質使用障害を持つ人にとって効果的で、さらに優れた治療法である可能性があることを示唆する証拠が増えています。ACT は、個人が自分の価値観に沿った行動の変化に取り組むことを奨励しており、これは AUD と TRD を併発する人にとって特に有益です。 ケタミンは心理的柔軟性に重大な影響を与えることが示されており、受容と価値主導の行動に重点を置いた ACT を追加することで、ケタミンの迅速かつ短時間の抗うつ作用が改善され、AUD と TRD の複雑な相互作用に対処できる可能性が期待されます。

標準治療の選択肢

アルコール使用障害 (AUD):

2023年、AUDの専門家からなる委員会は、AUDの推奨治療法を記載したカナダのガイドラインを発行しました。 強い推奨事項として、彼らはまず、すべてのAUD患者に認知行動療法や家族ベースの療法など、専門家主導の心理社会的治療介入を提供すべきであると提案した。 しかし、どちらの治療法も AUD の結果に対して小規模から中程度の有益な影響を与えることが判明しました。 薬物療法については、心理社会的治療を補完するものとして、ナルトレキソンまたはアカンプロサートが第一選択療法として推奨されました。 ガバペンチン、トピラメート、ジスルフィラムなどの二次選択薬（適応外療法として使用されるものもある）も提案されました。 注目すべきことに、これらの推奨事項は、AUD 薬物療法に関する他のレビューや他の国のガイドライン (つまり、アメリカとオーストラリアのガイドライン) と一致しています。

ただし、これらの治療オプションの使用にはいくつかの制限があります。 安全性への懸念とは別に、治療に伴う一般的な有害事象（特に吐き気、めまい、倦怠感など）により、治療選択肢の実際の有効性について専門家の間で議論が続いています。 実際、ナルトレキソンとアカンプロサートの大量飲酒への復帰を防ぐために必要な治療薬の推定数は 12 で、薬物とプラセボを比較するとわずかな差が見つかり、これが AUD 患者におけるそれらの十分な活用に寄与しています。 例えば、AUDの一次診断または二次診断で入院した2万8000人を超えるメディケア受給者のうち、退院後2日以内に薬物療法を開始した患者はわずか0.7%、30日以内に1.3%であったことが判明した。 入院後の主な診断が AUD であった患者の中でも、退院後 2 日以内に薬物療法を開始した患者はわずか 2.3% でした。

治療抵抗性うつ病 (TRD):

TRDの主要な専門家は2023年、うつ病に対する向精神薬の少なくとも2回の十分な治験に反応しなかった個人に好ましい結果をもたらすために利用できる選択肢をまとめた。 まず、現在の抗うつ薬試験を延長することが治療計画の可能性がある。 系統的レビューでは、治療開始から最初の4週間で抗うつ薬に反応しなかった患者の最大20％が、次の4週間（5週目から8週目まで）に反応し、9週目から12週目では最大10％が反応したことが判明した。 同様に、矛盾しているものの、特に変更または追加に新しい作用機序が含まれる場合、抗うつ薬の切り替えまたは抗うつ薬の併用が一部の患者に利益をもたらす可能性があるという証拠がいくつかある。 この選択肢の一例だけを挙げると、メタアナリシスでは、選択的セロトニン再取り込み阻害剤にα-2受容体拮抗作用を持つ抗うつ薬（ミルタザピン、トラゾドンなど）を追加することが単独療法より優れていた。

第二世代抗精神病薬や気分安定剤などのさまざまな薬理学的薬剤の追加など、他の治療法も研究されています。 現実世界の状況では、TRD 患者のほとんどは複数の向精神薬を長期間処方されることが多く、一般に効果は限られています。 たとえば、欧州各国で12カ月にわたって行われた、TRD患者411人を対象とした最近のコホート研究では、臨床的改善が緩やかである一方で、ポリファーマシーの割合が高いことが浮き彫りとなり、6～12カ月の一貫した治療後に陽性反応を示したのはわずか約30％であった。 この研究はまた、治療上の惰性が憂慮すべきレベルにあることも示しており、患者の60％は予後不良が続いているにもかかわらず、治療計画を何ら変更しなかった。

電気けいれん療法 (ECT) は、通常の薬理学的アプローチとは別に、TRD に対する最も経験的に裏付けられた介入の 1 つと考えられています。 しかし、ECTはその有効性にもかかわらず、社会的偏見、一貫性のないアクセス、主に処置中に全身麻酔が必要なため、記憶喪失などの顕著な副作用などの大きな障壁によって妨げられることがよくあります。

現在の治療課題のさなか、特有のN-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗薬であるラセミケタミンの静注用量を麻酔下用量で投与することによる迅速かつ強力な抗うつ効果が、かなりの関心と楽観的な見方を引き起こしている。 メタ分析では、治療抵抗性うつ病（TRD）患者のほぼ半数が、40分間のケタミン静注を1回行った後、わずか数時間から数日以内にうつ病症状の大幅な軽減（50％以上）を経験していることが示唆されています。 この有望な有効性により、多くの専門家は、低麻酔薬ケタミンをここ数十年間の精神薬理学における最も革新的な進歩の 1 つとみなすようになりました。 ケタミンの効果は印象的ではありますが、通常、数日または数週間で消えてしまいます。

ケタミンの有益な効果の証拠を踏まえ、CHUM の神経調節サービスは 2018 年にケベック州全体をカバーする TRD 患者へのこの治療の提供を開始しました。 それ以来、神経調節サービスはケタミン サービスのための最先端のインフラストラクチャを構築してきました。