ACT_for alkoholforbrugsforstyrrelser og depression

Undersøgelsens begrundelse Acceptance and Commitment Therapy (ACT) er blevet foreslået som en særlig velegnet form for psykoterapi, der skal tilføjes til ketamin for at forbedre dets hurtige, men korte antidepressive virkning. Dette er til dels på grund af ketamins akutte effekt på psykologisk fleksibilitet, en afgørende konstruktion, der behandles med ACT.

Der har været omfattende bestræbelser på at finde effektive strategier til at forbedre og opretholde den terapeutiske respons af ketamin, hvor de fleste forsøg har brugt forskellige farmakoterapier - såsom clonidin, D-cycloserin, lamotrigin, lithium, rapamycin og riluzol - som har givet for det meste skuffende resultater. Som følge heraf har den mest almindelige tilgang til at udvide ketaminfordele været at administrere gentagne doser, selvom der er begrænset evidens, der understøtter den langsigtede sikkerhed, effektivitet og praktiske anvendelse af denne praksis.

Væsentlige beviser tyder på, at psykoterapi kan forstærke virkningerne af farmakologiske behandlinger, såsom orale antidepressiva, og endda hjælpe med at bevare deres fordele efter seponering. Mens yderligere forskning er påkrævet, er det plausibelt at antage, at lignende fordele ved at tilføje psykoterapi kan udvides til ketamin, især i betragtning af dets potentielle neuroplastiske virkninger.

I lyset af den akkumulerede evidens fremstår tilføjelsen af ​​ACT til en ketaminintervention som en lovende mulighed for at forbedre resultaterne for patienter diagnosticeret med AUD comorbid med TRD. Denne undersøgelse vil ikke kun verificere gennemførligheden af ​​at tilføje psykoterapi til ketamin i denne population, men også effekten på deres alkoholforbrug og depressive symptomer.

Baggrund Alkoholforbrugsforstyrrelser (AUD) og depressive lidelser eksisterer ofte side om side og komplicerer den kliniske behandling og behandlingsresultater for patienter. Det anslås, at omkring 1 ud af 10 personer (10,4 %) i USA oplever en alvorlig depressiv lidelse (MDD) i løbet af et år, mens det går op til 1 ud af 5 (20,6 %) i løbet af et helt liv . Hvad angår AUD, er 12-måneders- og livstidsprævalensen henholdsvis 13,9 % og 29,1 %. Når disse lidelser eksisterer sideløbende, estimeres prævalensen så høj som 20,8%, som rapporteret af en nylig meta-analyse. Forskning har også vist, at personer med AUD er cirka 2,3 gange mere tilbøjelige til at opleve MDD inden for et givet år.

Denne komorbiditet udgør en formidabel udfordring, især i tilfælde af Treatment-Resistant Depression (TRD), en undergruppe af MDD, hvor patienter ikke reagerer på konventionelle farmakologiske indgreb. I USA anslås det, at ud af 8,9 millioner voksne, der modtager medicin for MDD, kæmper 2,8 millioner eller 30,9 % med TRD. Den økonomiske indvirkning er betydelig, idet de samlede årlige omkostninger ved medicinbehandlet MDD når op på 92,7 milliarder dollars, hvoraf næsten halvdelen – 43,8 milliarder dollars eller 47,2 % – kan henføres til TRD.

Samtidig med TRD og AUD repræsenterer en stor klinisk udfordring, da alkohol kan fungere som en stærk trigger for depressive symptomer, og omvendt kan en depressiv tilstand øge risikoen for alkoholmisbrug. Dette skaber et komplekst tovejsforhold mellem de to lidelser, hvilket i betydelig grad komplicerer vurderingen og den kliniske håndtering af disse samtidige lidelser. Spørgsmålet om interventionssekvens er også af klinisk interesse: skal behandling af TRD, AUD eller begge prioriteres samtidigt? Dette spørgsmål rejser store udfordringer for sundhedsprofessionelle, da nuværende konventionelle terapeutiske tilgange har begrænsninger i den samtidige behandling af disse komplekse lidelser. Traditionelle farmakologiske behandlinger, såsom antidepressiva, er muligvis ikke tilstrækkelig effektive eller tolereres af nogle patienter til at behandle disse komorbide lidelser. Med hensyn til standard psykoterapeutiske tilgange, såsom kognitiv adfærdsterapi, betyder heterogeniteten af ​​symptomer og mangfoldigheden af ​​problemstillinger ofte, at behovene hos individer, der lider af disse komorbiditeter, ikke kan opfyldes fuldt ud.

Som svar på denne udfordring har ketamin i udvalgte kliniske omgivelser vist sig som en lovende intervention til behandling af både AUD og depressive lidelser. Ketamin, en NMDA-receptorantagonist, har vist sig at producere hurtige og væsentlige, omend kortvarige (dvs. 7 dage), antidepressive virkninger hos personer med TRD. Ydermere er ketaminpotentialet til behandling af AUD blevet undersøgt i nyere undersøgelser, hvor randomiserede kontrollerede forsøg dukker op. I sådanne forsøg er kombinationen af ​​ketamin og psykoterapi sammenlignet med placebo undersøgt for at lindre AUD. For eksempel havde personer med AUD, som modtog en ketamininfusion og motivationsterapi, forbedrede abstinensrater, forlænget tid til tilbagefald og færre dage med tungt drikkeri end personer med AUD, der fik en infusion af midazolam, betragtet som placebo. Et andet hold sammenlignede også brugen af ​​ketamin med en tilbagefaldsforebyggende psykologisk terapi med placebo og fandt, at der var en signifikant stigning i antallet af dage, hvor man holdt sig fra alkohol.

I betragtning af ketamins væsentlige, men forbigående virkning på depressiv symptomatologi og dets lovende resultater hos AUD-patienter, er en ny tilgang at tilføje en psykoterapeutisk komponent til ketaminbehandlingen med det formål at forstærke og forlænge dens virkning. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) synes at være en særlig velegnet form for psykoterapi, der kan tilføjes ketaminbehandling. Faktisk er ACT en form for kognitiv adfærdsterapi, der lægger vægt på psykologisk fleksibilitet og accept af vanskelige følelser og tanker uden at dømme. ACT er blevet grundigt undersøgt i forskellige psykopatologier, herunder angst og depression, hvilket viser positive resultater i flere strenge kliniske forsøg og meta-analyser. Voksende beviser tyder på, at ACT kan være en effektiv og endda overlegen behandling for personer med stofmisbrugsforstyrrelser ACT opfordrer individer til at forpligte sig til adfærdsændringer i overensstemmelse med deres værdier, hvilket kan være særligt gavnligt for dem med AUD og comorbid TRD. Ketamin har vist sig at have en akut effekt på psykologisk fleksibilitet, og tilføjelsen af ​​ACTs fokus på accept og værdidrevet adfærd lover at forbedre ketaminens hurtige og korte antidepressive virkning og adressere det komplekse samspil mellem AUD og TRD.

Standard behandlingsmuligheder

Alkoholforbrugsforstyrrelse (AUD):

I 2023 offentliggjorde et udvalg af AUD-specialister den canadiske guideline med behandlingsanbefalinger for AUD. Som en stærk anbefaling foreslog de først, at alle patienter med AUD skulle tilbydes specialistledede psykosociale behandlingsinterventioner, såsom kognitiv adfærdsterapi eller familiebaseret terapi. Imidlertid blev begge behandlinger fundet at have små til mellemstore gavnlige virkninger på AUD-resultater. Til farmakoterapi, som supplement til den psykosociale behandling, blev naltrexon eller acamprosat anbefalet som førstelinjebehandling. Anden linje muligheder, nogle af dem blev brugt som off-label terapier, blev også foreslået, nemlig gabapentin, topiramat og disulfiram. Bemærk, at disse anbefalinger er i overensstemmelse med andre anmeldelser af AUD farmakoterapi og andre nationale retningslinjer (nemlig amerikanske og australske retningslinjer).

Der er dog nogle begrænsninger forbundet med brugen af ​​disse behandlingsmuligheder. Bortset fra sikkerhedsproblemer, med almindelig AE forbundet med behandlinger (kvalme, svimmelhed og træthed, blandt andet), er der en løbende debat blandt eksperter om den faktiske effekt af behandlingsmulighederne. Faktisk har naltrexon og acamprosat et anslået antal, der skal behandles for at forhindre en tilbagevenden til tungt drikkeri på 12, med beskedne forskelle fundet ved sammenligning af lægemidler med placebo, hvilket bidrager til deres underudnyttelse hos AUD-patienter. For eksempel, hos over 28.000 Medicare-modtagere indlagt med en primær eller sekundær diagnose AUD, blev det fundet, at kun 0,7 % af patienterne startede med farmakoterapi inden for to dage efter udskrivelsen og 1,3 % inden for 30 dage. Selv blandt patienter, for hvem AUD var den primære diagnose efter indlæggelse, startede kun 2,3 % farmakoterapi inden for to dage efter udskrivelsen.

Behandlingsresistent depression (TRD):

Førende eksperter i TRD opsummerede i 2023 de tilgængelige muligheder for at forsøge at nå et gunstigt resultat hos personer, der undlader at reagere på mindst to tilstrækkelige forsøg med psykotrope midler mod depression. For det første kunne forlængelse af et nuværende antidepressivt forsøg være en potentiel behandlingsplan. En systematisk gennemgang fastslog, at op til 20 % af patienterne, der ikke reagerede på deres antidepressiva i de første fire ugers behandling, reagerede i løbet af de følgende fire uger (fra uge fem til otte), og op til 10 % i uge ni til tolv. På samme måde er der nogle beviser, omend modstridende, at skift af antidepressiva eller kombination af antidepressiva kan gavne nogle patienter, især hvis ændringen eller tilføjelsen involverer en ny virkningsmekanisme. For kun at nævne ét eksempel på denne mulighed, var tilføjelse af antidepressiva med antagonismeaktivitet på alfa-2-receptoren (dvs. mirtazapin, trazodon) til en selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer bedre end monoterapi i en meta-analyse.

Andre behandlingsmodaliteter er også blevet undersøgt, herunder tilføjelse af forskellige farmakologiske midler som andengenerations antipsykotika og humørstabilisatorer. I den virkelige verden får de fleste patienter med TRD ordineret flere psykotrope lægemidler, ofte i længere perioder, med generelt begrænset succes. For eksempel fremhævede et nyligt kohortestudie udført over 12 måneder på tværs af forskellige europæiske lande, der involverede 411 patienter med TRD, høje forekomster af polyfarmaci sammen med beskedne kliniske forbedringer - kun omkring 30 % viste en positiv respons efter 6 til 12 måneders konsekvent behandling. Undersøgelsen indikerede også et bekymrende niveau af terapeutisk inerti, hvor 60 % af patienterne ikke undergik nogen ændringer i deres behandlingsplan på trods af vedvarende dårlige resultater.

Elektrokonvulsiv terapi (ECT), bortset fra de sædvanlige farmakologiske tilgange, betragtes som en af ​​de mest empirisk understøttede interventioner for TRD. På trods af sin effektivitet er ECT dog ofte hæmmet af betydelige barrierer, herunder samfundsstigma, inkonsekvent adgang og bemærkelsesværdige bivirkninger såsom hukommelsestab, hovedsageligt på grund af behovet for generel anæstesi under proceduren.

Midt i de nuværende behandlingsudfordringer har de hurtige og robuste antidepressive virkninger af subanæstetiske doser af IV racemisk ketamin - en karakteristisk N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptorantagonist - vakt betydelig interesse og optimisme. Metaanalyser tyder på, at næsten halvdelen af ​​patienter med behandlingsresistent depression (TRD) oplever en signifikant reduktion af depressive symptomer (over 50%) inden for få timer til dage efter en enkelt 40-minutters IV ketamininfusion. Denne lovende effekt har fået mange eksperter til at betragte subanæstetisk ketamin som et af de mest transformative fremskridt inden for psykiatrisk farmakologi i de seneste årtier. Selvom det er imponerende, forsvinder ketamins fordele typisk inden for få dage eller uger.

I betragtning af beviserne for ketamins gavnlige virkning begyndte CHUMs neuromodulationstjeneste at levere denne behandling til patienter med TRD i 2018, der dækkede hele Quebec-provinsen. Siden da har neuromodulationstjenesten skabt en state-of-the-art infrastruktur for ketamintjenesten.