ACT_para el trastorno por consumo de alcohol y la depresión

Justificación del estudio La terapia de aceptación y compromiso (ACT) se ha propuesto como una forma de psicoterapia particularmente adecuada que se agrega a la ketamina para mejorar su acción antidepresiva rápida pero breve. Esto se debe en parte al efecto agudo de la ketamina sobre la flexibilidad psicológica, una construcción crucial que se aborda con ACT.

Se han realizado grandes esfuerzos para encontrar estrategias efectivas para mejorar y mantener la respuesta terapéutica de la ketamina, y la mayoría de los intentos utilizaron diversas farmacoterapias, como clonidina, D-cicloserina, lamotrigina, litio, rapamicina y riluzol, que han arrojado resultados en su mayoría decepcionantes. En consecuencia, el enfoque más común para ampliar los beneficios de la ketamina ha sido administrar dosis repetidas, aunque existe evidencia limitada que respalde la seguridad, eficacia y practicidad a largo plazo de esta práctica.

Existe evidencia sustancial que indica que la psicoterapia puede mejorar los efectos de los tratamientos farmacológicos, como los antidepresivos orales, e incluso ayudar a mantener sus beneficios después de su interrupción. Si bien se requiere más investigación, es plausible suponer que beneficios similares de agregar psicoterapia podrían extenderse a la ketamina, particularmente considerando sus posibles efectos neuroplásticos.

En vista de la evidencia acumulada, la adición de ACT a una intervención con ketamina parece una opción prometedora para mejorar los resultados de los pacientes diagnosticados con AUD comórbido con TRD. Este estudio no solo verificará la viabilidad de agregar psicoterapia a la ketamina en esta población, sino también el efecto sobre su consumo de alcohol y síntomas depresivos.

Antecedentes El trastorno por consumo de alcohol (AUD) y los trastornos depresivos con frecuencia coexisten y complican el manejo clínico y los resultados del tratamiento de los pacientes. Se estima que alrededor de 1 de cada 10 personas (10,4%) en EE. UU. sufre un trastorno depresivo mayor (TDM) en el transcurso de un año, mientras que esta cifra aumenta a 1 de cada 5 (20,6%) a lo largo de su vida. . En cuanto al AUD, la prevalencia en doce meses y en toda la vida es, respectivamente, del 13,9% y el 29,1%. Cuando estos trastornos coexisten, la prevalencia se estima en hasta el 20,8%, según informa un metaanálisis reciente. Las investigaciones también han demostrado que las personas con AUD tienen aproximadamente 2,3 veces más probabilidades de experimentar TDM en un año determinado.

Esta comorbilidad presenta un desafío formidable, particularmente en casos de depresión resistente al tratamiento (TRD), un subconjunto de TDM donde los pacientes no responden a las intervenciones farmacológicas convencionales. En Estados Unidos, se estima que de 8,9 millones de adultos que reciben medicación para el TDM, 2,8 millones, o el 30,9%, están luchando contra la TRD. El impacto económico es sustancial: el costo anual total del TDM tratado con medicamentos alcanza los 92 700 millones de dólares, de los cuales casi la mitad (43 800 millones de dólares o el 47,2%) es atribuible a la TRD.

La concomitancia de TRD y AUD representa un desafío clínico importante ya que el alcohol puede actuar como un poderoso desencadenante de los síntomas depresivos y, a la inversa, un estado depresivo puede aumentar el riesgo de abuso de alcohol. Esto crea una relación compleja y bidireccional entre los dos trastornos, lo que complica considerablemente la evaluación y el tratamiento clínico de estos trastornos concurrentes. La cuestión de la secuencia de la intervención también es de interés clínico: ¿se debe priorizar el tratamiento de TRD, AUD o ambos simultáneamente? Esta pregunta plantea importantes desafíos para los profesionales de la salud, ya que los enfoques terapéuticos convencionales actuales presentan limitaciones en el tratamiento concomitante de estos trastornos complejos. Los tratamientos farmacológicos tradicionales, como los antidepresivos, pueden no ser lo suficientemente eficaces o tolerados por algunos pacientes para tratar estos trastornos comórbidos. En cuanto a los enfoques psicoterapéuticos estándar, como la terapia cognitivo-conductual, la heterogeneidad de los síntomas y la diversidad de problemas a menudo significan que las necesidades de las personas que padecen estas comorbilidades no pueden satisfacerse de manera integral.

En respuesta a este desafío, en entornos clínicos seleccionados, la ketamina ha surgido como una intervención prometedora para tratar tanto el AUD como los trastornos depresivos. Se ha demostrado que la ketamina, un antagonista del receptor NMDA, produce efectos antidepresivos rápidos y sustanciales, aunque de corta duración (es decir, 7 días), en personas con TRD. Además, en estudios recientes se ha explorado el potencial de la ketamina en el tratamiento del AUD y están surgiendo ensayos controlados aleatorios. En tales ensayos, se estudia la combinación de ketamina con psicoterapia en comparación con un placebo para aliviar el AUD. Por ejemplo, las personas con AUD que recibieron una infusión de ketamina y terapia motivacional tuvieron mejores tasas de abstinencia, un tiempo prolongado hasta la recaída y menos días de consumo excesivo de alcohol que las personas con AUD que recibieron una infusión de midazolam, considerado como un placebo. Otro equipo también comparó el uso de ketamina con una terapia psicológica basada en la prevención de recaídas con un placebo y descubrió que hubo un aumento significativo en el número de días sin consumir alcohol.

Teniendo en cuenta el efecto sustancial pero transitorio de la ketamina sobre la sintomatología depresiva y sus resultados prometedores en pacientes con AUD, un enfoque novedoso es agregar un componente psicoterapéutico al tratamiento con ketamina con el objetivo de mejorar y prolongar su efecto. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) parece ser una forma de psicoterapia particularmente adecuada para agregarla al tratamiento con ketamina. De hecho, ACT es una forma de terapia cognitivo-conductual que enfatiza la flexibilidad psicológica y la aceptación de emociones y pensamientos difíciles sin juzgar. ACT se ha estudiado ampliamente en diversas psicopatologías, incluidas la ansiedad y la depresión, y ha demostrado resultados positivos en múltiples ensayos clínicos y metanálisis rigurosos. La creciente evidencia sugiere que ACT puede ser un tratamiento efectivo e incluso superior para personas con trastornos por uso de sustancias. ACT alienta a las personas a comprometerse con cambios de comportamiento consistentes con sus valores, lo que puede ser particularmente beneficioso para aquellos con AUD y TRD comórbido. Se ha demostrado que la ketamina tiene un efecto agudo sobre la flexibilidad psicológica, y la adición del enfoque de ACT en la aceptación y el comportamiento impulsado por valores es prometedor para mejorar la acción antidepresiva rápida y corta de la ketamina y abordar la compleja interacción de AUD y TRD.

Opciones de tratamiento estándar

Trastorno por consumo de alcohol (AUD):

En 2023, un comité de especialistas en AUD publicó la guía canadiense con recomendaciones de tratamiento para AUD. Como recomendación fuerte, propusieron primero que a todos los pacientes con TAB se les ofrecieran intervenciones de tratamiento psicosocial dirigidas por especialistas, como la terapia cognitivo-conductual o la terapia familiar. Sin embargo, se descubrió que ambas terapias tenían impactos beneficiosos de pequeños a medianos en los resultados del AUD. Para la farmacoterapia, como complemento al tratamiento psicosocial, se recomendó como tratamiento de primera línea naltrexona o acamprosato. También se propusieron opciones de segunda línea, algunas de las cuales se utilizan como terapias no autorizadas, a saber, gabapentina, topiramato y disulfiram. Es de destacar que estas recomendaciones están en línea con otras revisiones de la farmacoterapia del AUD y otras directrices nacionales (es decir, las directrices estadounidenses y australianas).

Sin embargo, existen algunas limitaciones asociadas con el uso de esas opciones de tratamiento. Aparte de las preocupaciones de seguridad, con los EA comunes asociados a los tratamientos (náuseas, mareos y fatiga, entre otros), existe un debate en curso entre los expertos sobre la eficacia real de las opciones de tratamiento. De hecho, se estima que la naltrexona y el acamprosato son necesarios a tratar para prevenir un retorno al consumo excesivo de alcohol de 12, con diferencias modestas al comparar los medicamentos con placebo, lo que contribuye a su subutilización en pacientes con AUD. Por ejemplo, en más de 28.000 beneficiarios de Medicare hospitalizados con un diagnóstico primario o secundario de AUD, se encontró que sólo el 0,7% de los pacientes comenzaron la farmacoterapia dentro de los dos días posteriores al alta y el 1,3% dentro de los 30 días. Incluso entre los pacientes para quienes el AUD fue el diagnóstico principal después de la hospitalización, sólo el 2,3% comenzó la farmacoterapia dentro de los dos días posteriores al alta.

Depresión resistente al tratamiento (TRD):

Los principales expertos en TRD resumieron en 2023 las opciones disponibles para intentar alcanzar un resultado favorable en personas que no responden a al menos dos ensayos adecuados de psicotrópicos contra la depresión. En primer lugar, ampliar un ensayo antidepresivo actual podría ser un posible plan de tratamiento. Una revisión sistemática determinó que hasta un 20% de los pacientes que no respondieron a su antidepresivo en las primeras cuatro semanas de tratamiento respondieron durante las siguientes cuatro semanas (de las semanas cinco a ocho), y hasta un 10% durante las semanas nueve a doce. De manera similar, existe cierta evidencia, aunque contradictoria, de que cambiar o combinar antidepresivos podría beneficiar a algunos pacientes, especialmente si el cambio o la adición implica un nuevo mecanismo de acción. Para citar sólo un ejemplo de esta opción, agregar antidepresivos con actividad antagonista sobre el receptor alfa-2 (es decir, mirtazapina, trazodona) a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina fue superior a la monoterapia en un metanálisis.

También se han estudiado otras modalidades de tratamiento, incluida la adición de diversos agentes farmacológicos como antipsicóticos de segunda generación y estabilizadores del estado de ánimo. En entornos del mundo real, a la mayoría de los pacientes con TRD se les recetan múltiples medicamentos psicotrópicos, a menudo durante períodos prolongados, con un éxito generalmente limitado. Por ejemplo, un estudio de cohorte reciente realizado durante 12 meses en varios países europeos, en el que participaron 411 pacientes con TRD, destacó altas tasas de polifarmacia junto con una modesta mejoría clínica: solo alrededor del 30% mostró una respuesta positiva después de 6 a 12 meses de tratamiento constante. El estudio también indicó un nivel preocupante de inercia terapéutica, donde el 60% de los pacientes no experimentó ningún cambio en su plan de tratamiento, a pesar de los malos resultados continuos.

La terapia electroconvulsiva (TEC), además de los enfoques farmacológicos habituales, se considera una de las intervenciones con mayor respaldo empírico para la TRD. Sin embargo, a pesar de su eficacia, la TEC a menudo se ve obstaculizada por barreras importantes, incluido el estigma social, el acceso inconsistente y efectos secundarios notables como la pérdida de memoria, en gran parte debido a la necesidad de anestesia general durante el procedimiento.

En medio de los desafíos actuales del tratamiento, los efectos antidepresivos rápidos y sólidos de las dosis subanestésicas de ketamina racémica intravenosa, un antagonista distintivo del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), han despertado un interés y optimismo considerables. Los metanálisis sugieren que casi la mitad de los pacientes con depresión resistente al tratamiento (TRD) experimentan una reducción significativa de los síntomas depresivos (más del 50%) en apenas unas horas o días después de una única infusión intravenosa de ketamina de 40 minutos. Esta prometedora eficacia ha llevado a muchos expertos a considerar la ketamina subanestésica como uno de los avances más transformadores en farmacología psiquiátrica de las últimas décadas. Si bien son impresionantes, los beneficios de la ketamina generalmente desaparecen en cuestión de días o semanas.

Ante la evidencia del efecto beneficioso de la ketamina, el servicio de neuromodulación del CHUM comenzó a ofrecer este tratamiento a pacientes con TRD en 2018, cubriendo toda la provincia de Quebec. Desde entonces, el servicio de neuromodulación ha creado una infraestructura de última generación para el servicio de ketamina.