ACT_para transtorno por uso de álcool e depressão

Justificativa do estudo A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) foi proposta como uma forma particularmente adequada de psicoterapia a ser adicionada à cetamina para melhorar sua ação antidepressiva rápida, mas curta. Isto se deve em parte ao efeito agudo da cetamina na flexibilidade psicológica, um construto crucial que é abordado com o ACT.

Tem havido extensos esforços para encontrar estratégias eficazes para melhorar e sustentar a resposta terapêutica da cetamina, com a maioria das tentativas utilizando várias farmacoterapias - tais como clonidina, D-cicloserina, lamotrigina, lítio, rapamicina e riluzol - que produziram resultados na sua maioria decepcionantes. Consequentemente, a abordagem mais comum para prolongar os benefícios da cetamina tem sido a administração de doses repetidas, embora haja evidências limitadas que apoiem a segurança, eficácia e praticidade a longo prazo desta prática.

Evidências substanciais indicam que a psicoterapia pode aumentar os efeitos dos tratamentos farmacológicos, como os antidepressivos orais, e até ajudar a manter os seus benefícios após a interrupção. Embora sejam necessárias mais pesquisas, é plausível supor que benefícios semelhantes da adição de psicoterapia possam se estender à cetamina, particularmente considerando seus potenciais efeitos neuroplásticos.

Tendo em conta as evidências acumuladas, a adição de ACT a uma intervenção com cetamina surge como uma opção promissora para melhorar os resultados de pacientes com diagnóstico de AUD comórbido com DRT. Este estudo não só verificará a viabilidade de adicionar psicoterapia à cetamina nesta população, mas também o efeito no consumo de álcool e nos sintomas depressivos.

Antecedentes O transtorno por uso de álcool (AUD) e os transtornos depressivos freqüentemente coexistem e complicam o manejo clínico e os resultados do tratamento dos pacientes. Estima-se que cerca de 1 em cada 10 pessoas (10,4%) nos EUA sofra um transtorno depressivo maior (TDM) ao longo de um ano, enquanto esse número sobe para 1 em cada 5 (20,6%) ao longo da vida. . Quanto ao AUD, as prevalências em doze meses e ao longo da vida são, respectivamente, 13,9% e 29,1%. Quando estes distúrbios coexistem, a prevalência é estimada em 20,8%, conforme relatado por uma meta-análise recente. A pesquisa também mostrou que indivíduos com AUD têm aproximadamente 2,3 vezes mais probabilidade de sofrer de TDM em um determinado ano.

Esta comorbidade apresenta um desafio formidável, particularmente em casos de Depressão Resistente ao Tratamento (DTR), um subconjunto de TDM em que os pacientes não respondem às intervenções farmacológicas convencionais. Nos Estados Unidos, estima-se que dos 8,9 milhões de adultos que recebem medicação para o TDM, 2,8 milhões, ou 30,9%, estão lutando contra o TRD. O impacto económico é substancial, com o custo total anual do TDM tratado com medicamentos atingindo 92,7 mil milhões de dólares, quase metade dos quais - 43,8 mil milhões de dólares ou 47,2% - é atribuível ao TRD.

A concomitância de DRT e AUD representa um grande desafio clínico, uma vez que o álcool pode atuar como um poderoso desencadeador de sintomas depressivos e, inversamente, um estado depressivo pode aumentar o risco de abuso de álcool. Isto cria uma relação complexa e bidirecional entre os dois distúrbios, complicando consideravelmente a avaliação e o manejo clínico desses distúrbios concomitantes. A questão da sequência da intervenção também é de interesse clínico: o tratamento da DRT, da AUD ou de ambos deve ser priorizado simultaneamente? Esta questão levanta grandes desafios para os profissionais de saúde, uma vez que as atuais abordagens terapêuticas convencionais apresentam limitações no manejo concomitante desses distúrbios complexos. Os tratamentos farmacológicos tradicionais, como os antidepressivos, podem não ser suficientemente eficazes ou tolerados por alguns pacientes para tratar estas doenças comórbidas. Quanto às abordagens psicoterapêuticas padrão, como a terapia cognitivo-comportamental, a heterogeneidade dos sintomas e a diversidade de questões muitas vezes significam que as necessidades dos indivíduos que sofrem destas comorbilidades não podem ser satisfeitas de forma abrangente.

Em resposta a este desafio, em ambientes clínicos selecionados, a cetamina emergiu como uma intervenção promissora para o tratamento tanto do AUD como dos transtornos depressivos. Foi demonstrado que a cetamina, um antagonista do receptor NMDA, produz efeitos antidepressivos rápidos e substanciais, embora de curta duração (ou seja, 7 dias), em indivíduos com DRT. Além disso, o potencial da cetamina no tratamento do AUD tem sido explorado em estudos recentes, com o surgimento de ensaios clínicos randomizados. Nesses ensaios, a combinação de cetamina com psicoterapia, em comparação com um placebo, é estudada para aliviar o AUD. Por exemplo, indivíduos com AUD que receberam infusão de cetamina e terapia motivacional tiveram melhores taxas de abstinência, prolongaram o tempo de recaída e menos dias de consumo excessivo de álcool do que indivíduos com AUD que receberam uma infusão de midazolam, considerado um placebo. Outra equipe também comparou o uso de cetamina com uma terapia psicológica baseada na prevenção de recaídas com placebo e descobriu que houve um aumento significativo no número de dias de abstinência de álcool.

Considerando o efeito substancial mas transitório da cetamina na sintomatologia depressiva, e os seus resultados promissores em pacientes com AUD, uma nova abordagem é adicionar um componente psicoterapêutico ao tratamento com cetamina com o objectivo de aumentar e prolongar o seu efeito. A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) parece ser uma forma de psicoterapia particularmente adequada para ser adicionada ao tratamento com cetamina. Na verdade, a ACT é uma forma de terapia cognitivo-comportamental que enfatiza a flexibilidade psicológica e a aceitação de emoções e pensamentos difíceis sem julgamento. O ACT foi extensivamente estudado em várias psicopatologias, incluindo ansiedade e depressão, demonstrando resultados positivos em vários ensaios clínicos rigorosos e meta-análises. Evidências crescentes sugerem que o ACT pode ser um tratamento eficaz e até superior para indivíduos com transtornos por uso de substâncias. O ACT incentiva os indivíduos a se comprometerem com mudanças de comportamento consistentes com seus valores, o que pode ser particularmente benéfico para aqueles com AUD e TRD comórbido. Foi demonstrado que a cetamina tem um efeito agudo na flexibilidade psicológica, e a adição do foco do ACT na aceitação e no comportamento orientado por valores é promissora para melhorar a ação antidepressiva rápida e curta da cetamina e abordar a complexa interação de AUD e TRD.

Opções de tratamento padrão

Transtorno por uso de álcool (AUD):

Em 2023, um comitê de especialistas em AUD publicou a diretriz canadense com recomendações de tratamento para AUD. Como forte recomendação, propuseram inicialmente que todos os pacientes com AUD deveriam receber intervenções de tratamento psicossocial lideradas por especialistas, como terapia cognitivo-comportamental ou terapia familiar. No entanto, descobriu-se que ambas as terapias têm impactos benéficos pequenos a médios nos resultados do AUD. Para a farmacoterapia, como complemento ao tratamento psicossocial, foram recomendados naltrexona ou acamprosato como terapia de primeira linha. Foram também propostas opções de segunda linha, algumas delas utilizadas como terapêuticas off-label, nomeadamente gabapentina, topiramato e dissulfiram. É digno de nota que estas recomendações estão em linha com outras revisões da farmacoterapia AUD e outras diretrizes nacionais (nomeadamente diretrizes americanas e australianas).

No entanto, existem algumas limitações associadas ao uso dessas opções de tratamento. Além das preocupações de segurança, com EA comuns associados aos tratamentos (náuseas, tonturas e fadiga, entre outros), existe um debate contínuo entre os especialistas sobre a real eficácia das opções de tratamento. Na verdade, a naltrexona e o acamprosato têm um número estimado de tratamento necessário para prevenir o retorno ao consumo excessivo de álcool de 12, com diferenças modestas encontradas quando se comparam medicamentos com placebo, contribuindo para a sua subutilização em pacientes com AUD. Por exemplo, em mais de 28.000 beneficiários do Medicare hospitalizados com diagnóstico primário ou secundário de AUD, constatou-se que apenas 0,7% dos pacientes iniciaram a farmacoterapia dentro de dois dias após a alta e 1,3% dentro de 30 dias. Mesmo entre os pacientes para os quais o AUD foi o diagnóstico primário após a hospitalização, apenas 2,3% iniciaram a farmacoterapia dentro de dois dias após a alta.

Depressão resistente ao tratamento (TRD):

Os principais especialistas em TRD resumiram em 2023 as opções disponíveis para tentar alcançar um resultado favorável em indivíduos que não respondem a pelo menos dois ensaios adequados de psicotrópicos contra a depressão. Primeiro, estender um ensaio atual com antidepressivos poderia ser um plano de tratamento potencial. Uma revisão sistemática determinou que até 20% dos pacientes que não responderam ao antidepressivo nas primeiras quatro semanas de tratamento responderam durante as quatro semanas seguintes (das semanas cinco a oito) e até 10% durante as semanas nove a doze. Da mesma forma, existem algumas evidências, embora conflitantes, de que a troca de antidepressivos ou a combinação de antidepressivos poderia beneficiar alguns pacientes, especialmente se a mudança ou adição envolver um novo mecanismo de ação. Para citar apenas um exemplo desta opção, adicionar antidepressivos com atividade antagonística no receptor alfa-2 (ou seja, mirtazapina, trazodona) a um inibidor seletivo da recaptação de serotonina foi superior à monoterapia em uma meta-análise.

Outras modalidades de tratamento também foram estudadas, incluindo a adição de vários agentes farmacológicos, como antipsicóticos de segunda geração e estabilizadores de humor. Em ambientes reais, a maioria dos pacientes com DRT recebe prescrição de múltiplos medicamentos psicotrópicos, muitas vezes por longos períodos, com sucesso geralmente limitado. Por exemplo, um estudo de coorte recente realizado durante 12 meses em vários países europeus, envolvendo 411 doentes com DRT, destacou elevadas taxas de polifarmácia juntamente com uma melhoria clínica modesta - apenas cerca de 30% apresentaram uma resposta positiva após 6 a 12 meses de tratamento consistente. O estudo também indicou um nível preocupante de inércia terapêutica, onde 60% dos pacientes não sofreram quaisquer alterações no seu plano de tratamento, apesar dos maus resultados contínuos.

A eletroconvulsoterapia (ECT), além das abordagens farmacológicas usuais, é considerada uma das intervenções mais empiricamente apoiadas para DRT. No entanto, apesar da sua eficácia, a ECT é frequentemente dificultada por barreiras significativas, incluindo estigma social, acesso inconsistente e efeitos secundários notáveis, como perda de memória, em grande parte devido à necessidade de anestesia geral durante o procedimento.

Em meio aos desafios atuais do tratamento, os efeitos antidepressivos rápidos e robustos das doses subanestésicas de cetamina racêmica intravenosa - um antagonista distinto do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) - despertaram considerável interesse e otimismo. As meta-análises sugerem que quase metade dos pacientes com depressão resistente ao tratamento (TRD) experimenta uma redução significativa nos sintomas depressivos (mais de 50%) dentro de poucas horas a dias após uma única infusão intravenosa de cetamina de 40 minutos. Esta eficácia promissora levou muitos especialistas a considerar a cetamina subanestésica como um dos avanços mais transformadores na farmacologia psiquiátrica nas últimas décadas. Embora impressionantes, os benefícios da cetamina geralmente desaparecem em dias ou semanas.

Dada a evidência do efeito benéfico da cetamina, o serviço de neuromodulação do CHUM começou a fornecer este tratamento a pacientes com DRT em 2018, abrangendo toda a província de Quebec. Desde então, o serviço de neuromodulação criou uma infraestrutura de última geração para o serviço de cetamina.