ACT_for alkoholin käyttöhäiriö ja masennus

Tutkimuksen perusteet Hyväksymis- ja sitoutumisterapiaa (ACT) on ehdotettu erityisen hyvin sopivaksi psykoterapiamuodoksi lisättäväksi ketamiiniin parantamaan sen nopeaa mutta lyhyttä masennuslääkettä. Tämä johtuu osittain ketamiinin akuutista vaikutuksesta psykologiseen joustavuuteen, joka on tärkeä rakennelma, jota käsitellään ACT:llä.

On tehty laajoja ponnisteluja tehokkaiden strategioiden löytämiseksi ketamiinin terapeuttisen vasteen tehostamiseksi ja ylläpitämiseksi. Useimmat yritykset ovat käyttäneet erilaisia ​​farmakoterapioita - kuten klonidiinia, D-sykloseriinia, lamotrigiinia, litiumia, rapamysiiniä ja rilutsolia -, jotka ovat tuottaneet enimmäkseen pettymyksiä. Tästä syystä yleisin lähestymistapa ketamiinin hyötyjen laajentamiseen on ollut toistuvien annosten antaminen, vaikka tämän käytännön pitkän aikavälin turvallisuutta, tehokkuutta ja käytännöllisyyttä tukevia todisteita on vain vähän.

Merkittävät todisteet osoittavat, että psykoterapia voi tehostaa farmakologisten hoitojen, kuten oraalisten masennuslääkkeiden, vaikutuksia ja jopa auttaa säilyttämään niiden hyödyt lopettamisen jälkeen. Vaikka lisätutkimusta tarvitaan, on uskottavaa olettaa, että samanlaiset hyödyt psykoterapian lisäämisestä voivat ulottua ketamiiniin, erityisesti kun otetaan huomioon sen mahdolliset neuroplastiset vaikutukset.

Kertyneen todisteen valossa ACT:n lisääminen ketamiiniinterventioon vaikuttaa lupaavalta vaihtoehdolta parantaa niiden potilaiden tuloksia, joilla on diagnosoitu AUD ja TRD. Tämä tutkimus ei ainoastaan ​​varmista, onko mahdollista lisätä psykoterapiaa ketamiiniin tässä populaatiossa, vaan myös vaikutuksen heidän alkoholinkulutukseensa ja masennusoireisiinsa.

Taustaa Alkoholinkäyttöhäiriö (AUD) ja masennushäiriöt esiintyvät usein rinnakkain ja vaikeuttavat potilaiden kliinistä hoitoa ja hoitotuloksia. On arvioitu, että Yhdysvalloissa noin yksi kymmenestä (10,4 %) kokee vakavan masennushäiriön (MDD) vuoden kuluessa, kun taas 1/5 (20,6 %) kokee elämänsä aikana. . AUD:n osalta 12 kuukauden ja elinikäisen levinneisyys on vastaavasti 13,9 % ja 29,1 %. Kun nämä häiriöt esiintyvät rinnakkain, esiintyvyyden arvioidaan olevan jopa 20,8 %, kuten tuoreen meta-analyysin mukaan. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että AUD-potilailla on noin 2,3 kertaa suurempi todennäköisyys kokea MDD tietyn vuoden sisällä.

Tämä liitännäissairaus on valtava haaste, erityisesti hoitoresistentin masennuksen (TRD) tapauksissa, MDD:n alaryhmässä, jossa potilaat eivät reagoi tavanomaisiin farmakologisiin toimenpiteisiin. Yhdysvalloissa on arvioitu, että 8,9 miljoonasta MDD-lääkitystä saavasta aikuisesta 2,8 miljoonaa eli 30,9 % kamppailee TRD:n kanssa. Taloudellinen vaikutus on huomattava, ja lääkkeillä hoidetun MDD:n vuotuiset kokonaiskustannukset ovat 92,7 miljardia dollaria, josta lähes puolet - 43,8 miljardia dollaria eli 47,2 prosenttia - johtuu TRD:stä.

TRD:n ja AUD:n samanaikainen esiintyminen on suuri kliininen haaste, koska alkoholi voi toimia voimakkaana masennusoireiden laukaisijana, ja päinvastoin masennustila voi lisätä alkoholin väärinkäytön riskiä. Tämä luo monimutkaisen, kaksisuuntaisen suhteen näiden kahden häiriön välille, mikä vaikeuttaa huomattavasti näiden samanaikaisten häiriöiden arviointia ja kliinistä hoitoa. Interventiojärjestyksen kysymys on myös kliinisesti kiinnostava: pitäisikö TRD:n, AUD:n vai molempien hoito samanaikaisesti priorisoida? Tämä kysymys asettaa suuria haasteita terveydenhuollon ammattilaisille, koska nykyiset perinteiset terapeuttiset lähestymistavat rajoittavat näiden monimutkaisten sairauksien samanaikaista hoitoa. Perinteiset farmakologiset hoidot, kuten masennuslääkkeet, eivät välttämättä ole riittävän tehokkaita tai joidenkin potilaiden siedämiä näiden samanaikaisten sairauksien hoitoon. Tavallisissa psykoterapeuttisissa lähestymistavoissa, kuten kognitiivis-käyttäytymisterapiassa, oireiden heterogeenisuus ja ongelmien monimuotoisuus johtavat usein siihen, että näistä sairauksista kärsivien yksilöiden tarpeita ei voida täyttää kokonaisvaltaisesti.

Vastauksena tähän haasteeseen valituissa kliinisissä olosuhteissa ketamiini on noussut lupaavaksi toimenpiteeksi sekä AUD:n että masennussairauksien hoidossa. Ketamiinin, NMDA-reseptorin antagonistin, on osoitettu tuottavan nopeita ja merkittäviä, vaikkakin lyhytaikaisia ​​(eli 7 päivää) masennuslääkkeitä yksilöillä, joilla on TRD. Lisäksi ketamiinin potentiaalia AUD:n hoidossa on tutkittu viimeaikaisissa tutkimuksissa, ja satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on tulossa. Tällaisissa tutkimuksissa ketamiinin ja psykoterapian yhdistelmää lumelääkkeeseen verrattuna tutkitaan AUD:n lievittämiseksi. Esimerkiksi AUD-potilailla, jotka saivat ketamiini-infuusiota ja motivoivaa terapiaa, oli parempi raittiusaste, pidempi aika uusiutumiseen ja vähemmän päiviä runsasta juomisesta kuin AUD-potilailla, jotka saivat midatsolaami-infuusion, jota pidettiin lumelääkkeenä. Toinen ryhmä myös vertasi ketamiinin käyttöä uusiutumisen ehkäisyyn perustuvaan psykologiseen terapiaan lumelääkkeeseen ja havaitsi, että alkoholista pidättyneiden päivien määrä lisääntyi merkittävästi.

Ottaen huomioon ketamiinin merkittävän mutta ohimenevän vaikutuksen masennusoireisiin ja sen lupaaviin tuloksiin AUD-potilailla, uudenlainen lähestymistapa on lisätä ketamiinihoitoon psykoterapeuttinen komponentti, jonka tarkoituksena on tehostaa ja pidentää sen vaikutusta. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) näyttää olevan erityisen hyvin sopiva psykoterapiamuoto ketamiinihoitoon lisättäväksi. ACT onkin kognitiivis-käyttäytymisterapian muoto, joka korostaa psykologista joustavuutta ja vaikeiden tunteiden ja ajatusten hyväksymistä ilman tuomitsemista. ACT:tä on tutkittu laajasti erilaisissa psykopatologioissa, mukaan lukien ahdistuneisuus ja masennus, mikä osoittaa positiivisia tuloksia useissa tiukoissa kliinisissä kokeissa ja meta-analyysissä. Kasvava näyttö viittaa siihen, että ACT voi olla tehokas ja jopa parempi hoitomuoto päihdehäiriöistä kärsiville ACT rohkaisee yksilöitä sitoutumaan arvojensa mukaisiin käyttäytymismuutoksiin, mikä voi olla erityisen hyödyllistä niille, joilla on AUD ja samanaikainen TRD. Ketamiinilla on osoitettu olevan akuutti vaikutus psykologiseen joustavuuteen, ja ACT:n hyväksyntä- ja arvolähtöiseen käyttäytymiseen keskittymisen lisääminen lupaa parantaa ketamiinin nopeaa ja lyhyttä masennuslääkevaikutusta ja puuttua AUD:n ja TRD:n monimutkaiseen vuorovaikutukseen.

Vakiohoitovaihtoehdot

Alkoholin käyttöhäiriö (AUD):

Vuonna 2023 AUD-asiantuntijoiden komitea julkaisi Kanadan ohjeen, joka sisältää AUD:n hoitosuosituksia. Vahvana suosituksena he ehdottivat ensin, että kaikille AUD-potilaille tulisi tarjota asiantuntijajohtoisia psykososiaalisia hoitotoimenpiteitä, kuten kognitiivista käyttäytymisterapiaa tai perheterapiaa. Molemmilla hoidoilla havaittiin kuitenkin olevan pieniä tai keskisuuria suotuisia vaikutuksia AUD-tuloksiin. Lääkehoitoon psykososiaalisen hoidon täydennykseksi suositeltiin naltreksonia tai akamprosaattia ensilinjan hoitona. Toisen linjan vaihtoehtoja, joista joitain käytetään off-label-hoitoina, ehdotettiin myös, nimittäin gabapentiiniä, topiramaattia ja disulfiraamia. On huomattava, että nämä suositukset ovat linjassa muiden AUD-lääkehoitoa koskevien arvioiden ja muiden kansallisten ohjeiden kanssa (eli Yhdysvaltojen ja Australian ohjeiden kanssa).

Näiden hoitovaihtoehtojen käyttöön liittyy kuitenkin joitain rajoituksia. Turvallisuusnäkökohtien lisäksi hoitoon liittyvien yleisten AE-oireiden (mm. pahoinvointi, huimaus ja väsymys) lisäksi asiantuntijoiden keskuudessa käydään jatkuvaa keskustelua hoitovaihtoehtojen todellisesta tehokkuudesta. Itse asiassa naltreksonin ja akamprosaatin arvioitu määrä hoitoa tarvitaan 12, jotta estetään paluu runsaaseen juomiseen, ja vaatimattomia eroja havaittiin verrattaessa lääkkeitä lumelääkkeeseen, mikä myötävaikuttaa niiden vajaakäyttöön AUD-potilailla. Esimerkiksi yli 28 000 Medicare-edunsaajasta, jotka joutuivat sairaalaan primaarisella tai toissijaisella AUD-diagnoosilla, havaittiin, että vain 0,7 % potilaista aloitti lääkehoidon kahden päivän kuluessa kotiutumisen jälkeen ja 1,3 % 30 päivän kuluessa. Jopa potilaista, joille AUD oli ensisijainen diagnoosi sairaalahoidon jälkeen, vain 2,3 % aloitti lääkehoidon kahden päivän kuluessa kotiuttamisesta.

Hoitoa kestävä masennus (TRD):

TRD:n johtavat asiantuntijat tekivät vuonna 2023 yhteenvedon vaihtoehdoista, joilla yritetään saavuttaa suotuisa lopputulos henkilöillä, jotka eivät pysty vastaamaan vähintään kahteen riittävään psykotrooppisten tutkimukseen masennukseen. Ensinnäkin nykyisen masennuslääketutkimuksen laajentaminen voisi olla mahdollinen hoitosuunnitelma. Systemaattinen tarkastelu osoitti, että jopa 20 % potilaista, jotka eivät reagoineet masennuslääkeensä ensimmäisten neljän hoitoviikon aikana, reagoivat seuraavien neljän viikon aikana (viikosta 5-8) ja jopa 10 % viikkojen 9-12 aikana. Samoin on olemassa joitakin todisteita, vaikkakin ristiriitaisia, että masennuslääkkeiden vaihtaminen tai masennuslääkkeiden yhdistäminen voisi hyödyttää joitakin potilaita, varsinkin jos muutokseen tai lisäykseen liittyy uusi vaikutusmekanismi. Mainitsen vain yhden esimerkin tästä vaihtoehdosta, että masennuslääkkeiden lisääminen, joilla on antagonistista vaikutusta alfa-2-reseptoriin (eli mirtatsapiini, tratsodoni) selektiiviseen serotoniinin takaisinoton estäjään, oli meta-analyysissä parempi kuin monoterapia.

Myös muita hoitomuotoja on tutkittu, mukaan lukien erilaisten farmakologisten aineiden, kuten toisen sukupolven antipsykoottien ja mielialan stabilointiaineiden, lisääminen. Reaalimaailmassa useimmille TRD-potilaille määrätään useita psykotrooppisia lääkkeitä, usein pitkiä aikoja, yleensä rajoitetulla menestyksellä. Esimerkiksi äskettäinen kohorttitutkimus, joka suoritettiin yli 12 kuukauden ajan eri Euroopan maissa ja johon osallistui 411 TRD-potilasta, korosti korkeaa polyfarmasian määrää ja vaatimatonta kliinistä paranemista – vain noin 30 % osoitti positiivisen vasteen 6–12 kuukauden jatkuvan hoidon jälkeen. Tutkimus osoitti myös huolestuttavan terapeuttisen inertian tason, jossa 60 % potilaista ei tehnyt mitään muutoksia hoitosuunnitelmaansa huolimatta jatkuvista huonoista tuloksista.

Sähkökonvulsiivista hoitoa (ECT) pidetään tavanomaisten farmakologisten lähestymistapojen lisäksi yhtenä empiirisesti tuetuimmista TRD:n interventioista. Tehokkuudestaan ​​huolimatta ECT:tä estävät kuitenkin usein merkittävät esteet, mukaan lukien yhteiskunnallinen leimautuminen, epäjohdonmukainen pääsy ja huomattavat sivuvaikutukset, kuten muistin menetys, suurelta osin yleisanestesian tarpeesta toimenpiteen aikana.

Nykyisten hoitohaasteiden keskellä IV raseemisen ketamiinin - erottuva N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorin antagonisti - subanesteettisten annosten nopeat ja voimakkaat masennuslääkkeet ovat herättäneet huomattavaa kiinnostusta ja optimismia. Meta-analyysit viittaavat siihen, että lähes puolella potilaista, joilla on hoitoresistentti masennus (TRD), masennusoireet vähenevät merkittävästi (yli 50 %) muutaman tunnin tai päivän kuluessa yhden 40 minuutin IV ketamiini-infuusion jälkeen. Tämä lupaava tehokkuus on saanut monet asiantuntijat pitämään subanesteettistä ketamiinia yhtenä psykiatrisen farmakologian muuttavimmista edistysaskelista viime vuosikymmeninä. Vaikka ketamiinin edut ovatkin vaikuttavia, ne häviävät yleensä päivien tai viikkojen kuluessa.

Ketamiinin hyödyllisistä vaikutuksista saatujen todisteiden vuoksi CHUMin neuromodulaatiopalvelu aloitti tämän hoidon tarjoamisen TRD-potilaille vuonna 2018, ja se kattaa koko Quebecin maakunnan. Siitä lähtien neuromodulaatiopalvelu on luonut huippuluokan infrastruktuurin ketamiinipalvelulle.