ACT_알코올 사용 장애 및 우울증에 대한

연구 근거 수용전념치료(ACT)는 신속하지만 단기적인 항우울제 작용을 개선하기 위해 케타민에 추가되는 특히 적합한 심리치료 형태로 제안되었습니다. 이는 부분적으로 케타민이 심리적 유연성에 미치는 급성 효과 때문인데, 이는 ACT에서 다루는 중요한 구성 요소입니다.

케타민의 치료 반응을 강화하고 유지하기 위한 효과적인 전략을 찾기 위한 광범위한 노력이 있었으며, 클로니딘, D-사이클로세린, 라모트리진, 리튬, 라파마이신 및 리루졸과 같은 다양한 약물요법을 사용한 대부분의 시도는 대부분 실망스러운 결과를 가져왔습니다. 결과적으로, 케타민 혜택을 확대하는 가장 일반적인 접근법은 반복 투여하는 것이었지만, 이 관행의 장기적인 안전성, 효능 및 실용성을 뒷받침하는 증거는 제한적입니다.

심리치료가 경구용 항우울제와 같은 약리학적 치료의 효과를 강화할 수 있으며 심지어 중단 후에도 효과를 유지하는 데 도움이 될 수 있다는 실질적인 증거가 있습니다. 추가 연구가 필요하지만, 특히 케타민의 잠재적인 신경가소성 효과를 고려하면 심리치료를 추가하는 것의 유사한 이점이 케타민에도 확장될 수 있다고 가정하는 것이 타당합니다.

축적된 증거를 고려할 때, 케타민 개입에 ACT를 추가하는 것은 TRD와 동반된 AUD 진단을 받은 환자의 결과를 개선하기 위한 유망한 옵션으로 보입니다. 이 연구는 이 인구 집단에서 케타민에 정신 요법을 추가하는 것의 타당성을 검증할 뿐만 아니라 알코올 소비 및 우울증 증상에 미치는 영향도 검증할 것입니다.

배경 알코올 사용 장애(AUD)와 우울증 장애는 흔히 공존하며 환자의 임상 관리 및 치료 결과를 복잡하게 만듭니다. 미국에서 약 10명 중 1명(10.4%)이 1년 동안 주요우울장애(MDD)를 경험하는 것으로 추산되며, 평생 동안 5명 중 1명(20.6%)까지 경험하게 됩니다. . AUD의 경우 12개월 유병률과 평생 유병률이 각각 13.9%, 29.1%로 나타났다. 최근 메타분석에 따르면 이들 질환이 공존할 경우 유병률은 20.8%에 달하는 것으로 추정된다. 연구에 따르면 AUD가 있는 개인은 특정 연도 내에 MDD를 경험할 가능성이 약 2.3배 더 높은 것으로 나타났습니다.

이러한 동반질환은 특히 환자가 기존의 약리학적 개입에 반응하지 않는 MDD의 하위 집합인 치료 저항성 우울증(TRD)의 경우 엄청난 문제를 제시합니다. 미국에서는 MDD 치료를 받는 성인 890만 명 중 280만 명, 즉 30.9%가 TRD와 씨름하고 있는 것으로 추산됩니다. 경제적 영향은 상당하며, 약물 치료 MDD의 연간 총 비용은 927억 달러에 달하며, 그 중 거의 절반(438억 달러, 47.2%)이 TRD에 기인합니다.

TRD와 AUD의 병용은 알코올이 우울증 증상의 강력한 유발 요인으로 작용할 수 있고, 반대로 우울 상태가 알코올 남용의 위험을 증가시킬 수 있기 때문에 주요 임상적 과제를 나타냅니다. 이로 인해 두 장애 사이에 복잡한 양방향 관계가 형성되어 동시 장애에 대한 평가 및 임상 관리가 상당히 복잡해집니다. 개입 순서에 대한 질문도 임상적으로 중요합니다. 즉, TRD, AUD 또는 둘 다를 동시에 우선적으로 치료해야 합니까? 현재의 전통적인 치료 접근법은 이러한 복잡한 장애를 동시에 관리하는 데 한계가 있기 때문에 이 질문은 의료 전문가에게 주요 과제를 제기합니다. 항우울제와 같은 전통적인 약리학적 치료법은 일부 환자의 경우 이러한 동반 질환을 치료하는 데 충분히 효과적이거나 내약성이 없을 수 있습니다. 인지 행동 치료와 같은 표준 심리 치료 접근 방식의 경우 증상의 이질성과 문제의 다양성으로 인해 이러한 동반 질환으로 고통받는 개인의 요구 사항을 포괄적으로 충족할 수 없는 경우가 많습니다.

이러한 과제에 대응하여 선택된 임상 환경에서 케타민은 AUD와 우울증 장애 모두를 치료하기 위한 유망한 개입으로 나타났습니다. NMDA 수용체 길항제인 케타민은 TRD 환자에게 단기간(예: 7일)이기는 하지만 빠르고 실질적인 항우울 효과를 나타내는 것으로 나타났습니다. 또한, 최근 연구에서 AUD 치료에 케타민의 가능성이 조사되었으며 무작위 대조 시험이 등장했습니다. 이러한 시험에서는 AUD를 완화하기 위해 위약과 비교하여 케타민과 정신 요법의 병용을 연구합니다. 예를 들어, 케타민 주입 및 동기 부여 요법을 받은 AUD 환자는 위약으로 간주되는 미다졸람 주입을 받은 AUD 환자보다 금주율이 향상되고, 재발까지 걸리는 시간이 길어졌으며, 과음 일수가 더 적었습니다. 또 다른 연구팀도 케타민을 재발방지 기반 심리치료와 함께 사용한 경우와 위약을 비교한 결과, 금주 일수가 유의미하게 증가한 것을 확인했다.

우울증 증상에 대한 케타민의 실질적이지만 일시적인 효과와 AUD 환자에 대한 유망한 결과를 고려할 때, 새로운 접근법은 케타민 치료에 정신치료 성분을 추가하여 효과를 강화하고 연장하는 것입니다. 수용전념치료(ACT)는 케타민 치료에 추가되는 심리치료의 특히 적합한 형태인 것 같습니다. 실제로 ACT는 심리적 유연성과 판단 없이 어려운 감정과 생각을 수용하는 것을 강조하는 인지 행동 치료의 한 형태입니다. ACT는 불안과 우울증을 포함한 다양한 정신병리학에 대해 광범위하게 연구되어 여러 엄격한 임상 시험과 메타 분석에서 긍정적인 결과를 입증했습니다. ACT가 약물 사용 장애가 있는 개인에게 효과적이고 심지어 우수한 치료법이 될 수 있다는 증거가 늘어나고 있습니다. ACT는 개인이 자신의 가치관과 일치하는 행동 변화를 약속하도록 장려하며, 이는 AUD 및 동반 TRD가 있는 사람들에게 특히 유익할 수 있습니다. 케타민은 심리적 유연성에 급성 영향을 미치는 것으로 나타났으며 수용 및 가치 중심 행동에 대한 ACT의 추가 초점은 케타민의 빠르고 짧은 항우울제 작용을 개선하고 AUD와 TRD의 복잡한 상호 작용을 해결할 수 있는 가능성을 제공합니다.

표준 치료 옵션

알코올 사용 장애(AUD):

2023년에 AUD 전문가 위원회는 AUD에 대한 치료 권장 사항이 포함된 캐나다 지침을 발표했습니다. 그들은 강력한 권고 사항으로 먼저 모든 AUD 환자에게 인지 행동 치료나 가족 기반 치료와 같은 전문가가 주도하는 심리사회적 치료 개입을 제공해야 한다고 제안했습니다. 그러나 두 치료법 모두 AUD 결과에 중소 규모의 유익한 영향을 미치는 것으로 밝혀졌습니다. 약물요법의 경우, 심리사회적 치료를 보완하기 위해 날트렉손이나 아캄프로세이트가 1차 요법으로 권장되었습니다. 2차 옵션(그 중 일부는 오프라벨 치료법으로 사용됨), 즉 가바펜틴, 토피라메이트 및 디설피람도 제안되었습니다. 주목할 만한 점은 이러한 권장사항이 AUD 약물요법에 대한 다른 검토 및 기타 국가 지침(즉, 미국 및 호주 지침)과 일치한다는 것입니다.

그러나 이러한 치료 옵션의 사용과 관련된 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 안전성 문제 외에도 치료와 관련된 일반적인 AE(메스꺼움, 현기증, 피로 등)와 함께 치료 옵션의 실제 효능에 대해 전문가들 사이에서 지속적인 논쟁이 있습니다. 실제로 날트렉손과 아캄프로세이트는 과음으로의 복귀를 방지하기 위해 치료에 필요한 추정 횟수가 12이며, 위약과 약물을 비교할 때 약간의 차이가 발견되어 AUD 환자의 활용도가 낮습니다. 예를 들어, AUD의 1차 또는 2차 진단으로 입원한 28,000명 이상의 메디케어 수혜자 중 퇴원 후 2일 이내에 약물 치료를 시작한 환자는 0.7%, 30일 이내에 1.3%였습니다. 입원 후 AUD가 일차 진단이었던 환자들 중에서도 퇴원 후 2일 이내에 약물치료를 시작한 환자는 2.3%에 불과했습니다.

치료 저항성 우울증(TRD):

TRD의 주요 전문가들은 2023년에 우울증에 대한 향정신성 약물에 대한 최소한 두 번의 적절한 시험에 반응하지 않는 개인에게 유리한 결과를 얻기 위해 사용할 수 있는 옵션을 요약했습니다. 첫째, 현재 항우울제 시험을 연장하는 것이 잠재적인 치료 계획이 될 수 있습니다. 체계적인 검토에 따르면 치료 첫 4주 동안 항우울제에 반응하지 않은 환자의 최대 20%가 다음 4주(5~8주) 동안 반응했고, 최대 10%가 9~12주 동안 반응한 것으로 나타났습니다. 마찬가지로, 상충되기는 하지만 항우울제를 바꾸거나 항우울제를 병용하는 것이 일부 환자에게 도움이 될 수 있다는 일부 증거가 있습니다. 특히 변경이나 추가에 새로운 작용 메커니즘이 포함되는 경우 더욱 그렇습니다. 이 옵션의 한 가지 예만 들자면, 메타분석에서 선택적 세로토닌 재흡수 억제제에 알파-2 수용체에 길항 작용을 하는 항우울제(예: 미르타자핀, 트라조돈)를 추가하는 것이 단독요법보다 우월한 것으로 나타났다.

2세대 항정신병약물 및 기분 안정제와 같은 다양한 약리학적 제제를 추가하는 것을 포함하여 다른 치료 방식도 연구되었습니다. 실제 환경에서 대부분의 TRD 환자는 여러 향정신성 약물을 장기간 처방받는 경우가 많지만 일반적으로 성공은 제한적입니다. 예를 들어, 다양한 유럽 국가에서 411명의 TRD 환자를 대상으로 12개월에 걸쳐 실시된 최근 코호트 연구에서는 약간의 임상적 개선과 함께 높은 비율의 다중약물요법이 나타났습니다. 단지 약 30%만이 6~12개월의 일관된 치료 후에 긍정적인 반응을 보였습니다. 이 연구는 또한 지속적인 열악한 결과에도 불구하고 환자의 60%가 치료 계획에 어떤 변화도 겪지 않았다는 우려되는 치료 관성 수준을 나타냈습니다.

일반적인 약리학적 접근법을 제외하고 전기경련요법(ECT)은 TRD에 대해 가장 경험적으로 뒷받침되는 중재 중 하나로 간주됩니다. 그러나 그 효과에도 불구하고 ECT는 주로 시술 중 전신 마취가 필요하기 때문에 사회적 낙인, 일관성 없는 접근, 기억 상실과 같은 눈에 띄는 부작용 등 심각한 장벽으로 인해 방해를 받는 경우가 많습니다.

현재의 치료 문제 속에서, 독특한 N-메틸-D-아스파르트산염(NMDA) 수용체 길항제인 IV 라세미 케타민의 마취제 이하 투여량의 빠르고 강력한 항우울 효과는 상당한 관심과 낙관론을 불러일으켰습니다. 메타 분석에 따르면 치료 저항성 우울증(TRD) 환자의 거의 절반이 40분 동안 케타민을 1회 IV 주입한 후 단 몇 시간에서 며칠 내에 우울증 증상이 크게 감소(50% 이상)되는 것으로 나타났습니다. 이러한 유망한 효능으로 인해 많은 전문가들은 마취하 케타민을 최근 수십 년 동안 정신의학 약리학에서 가장 혁신적인 발전 중 하나로 간주하게 되었습니다. 인상적이기는 하지만 케타민의 이점은 일반적으로 며칠 또는 몇 주 내에 사라집니다.

케타민의 유익한 효과에 대한 증거를 바탕으로 CHUM의 신경조절 서비스는 2018년부터 퀘벡주 전체를 대상으로 TRD 환자에게 이 치료법을 제공하기 시작했습니다. 이후 신경조절 서비스는 케타민 서비스를 위한 최첨단 인프라를 구축했습니다.