潰瘍性大腸炎におけるトファシチニブ vs メサラミン併用トファシチニブ

炎症性腸疾患 (IBD) は、再発と寛解を繰り返す腸の慢性炎症状態です。 これには、潰瘍性大腸炎 (UC) とクローン病 (CD) という 2 つの主要な形態があります。 他のあまり一般的ではない形態には、小球性大腸炎、原発性コラーゲン性大腸炎、リンパ球性大腸炎などがあります。 潰瘍性大腸炎は、直腸から始まり、さまざまな長さの大腸に徐々に炎症が結腸に継続的に関与する IBD の一種です。 遺伝的素因と環境要因の両方が影響します。 免疫応答の調節不全、腸内細菌叢、および上皮バリアの欠損は、UC の発症に関与しています。

通常の症状は血性下痢です。 診断は臨床所見、内視鏡所見、組織学的所見に基づいて行われます。 潰瘍性大腸炎の治療の目的は、臨床的、生化学的、内視鏡的寛解を誘導し、それを長期にわたって維持することです。 さまざまな治療オプションには、5-ASA、グルココルチコイド、チオプリン、生物学的製剤、小分子などがあります。 5-ASA は、UC における寛解の導入と維持の両方に使用されます。 米国消化器病学会 (AGA) のガイドラインに従って、5-ASA は軽度から中等度の UC の寛解を誘導するための第一選択薬として使用されています (1)。 また、寛解の維持に関しても広く評価されています (2)。 最初の多施設研究では、1か月間寛解したUC患者264人がメサラミン群とプラセボ群に無作為に割り付けられた。 6か月後の内視鏡的寛解が、治療の成功を定義する主要評価項目でした。 治療意図分析とプロトコールごとの分析の両方において、メサラミンは 6 か月後の寛解維持に関してプラセボよりも有意に優れていました。 それ以来、いくつかの研究で、潰瘍性大腸炎の寛解維持におけるメサラミンのさまざまな製剤の有効性が実証されています。

トファシチニブは、UC における寛解の導入と維持の両方について OCTAVE 試験でも研究されています。 OCTAVE 導入 1 および 2 試験では、中等度から重度の UC における寛解導入に関してトファシチニブとプラセボが比較され、プラセボよりも優れていることが判明しました。 さまざまなメタ分析でも同じことが確認されました。 OCTAVE 持続は、研究した用量（10 mg を 1 日 2 回、5 mg を 1 日 2 回）の両方で寛解期の UC を維持する点で、トファシチニブがプラセボより優れていることを証明しました。 UCの寛解維持にトファシチニブを使用したすべての試験では、糖質コルチコイドを除く併用療法の使用が許可されている。 軽度から中等度の潰瘍性大腸炎に使用される薬剤であるメサラミンは、維持のために他の薬剤を投与されている患者にも継続して使用されることがよくあります。 世界中で医療予算への圧力が高まっているため、最近のガイドラインでは低コストの医療の重要性が強調されています(3)。 英国での研究では、メサラミンがカリフォルニア大学の総医療費の最大 25% を占めており、平均年間維持処方箋は 740 ポンドまたは 850 ユーロと推定されていることが示唆されています (4)。 メサラミンは安全で忍容性も高いですが、まれではありますが、膵炎などの重篤な特異性の副作用があります。 患者の約 3% は、逆説的な下痢の悪化さえ報告しています (5)。 コンプライアンス違反は多くの場合、薬の負担の増加につながるため、多剤併用の悪影響も考慮する必要があります(6)。 実際、より複雑な投薬計画の負担は、現実世界のコンプライアンスが 50% 程度しかなく、両方の UC において予後不良と関連しています (7)。 さらに、局所 5-ASA 療法へのコンプライアンスは経口療法よりもさらに悪いです (8)。 したがって、UC 治療計画からの 5-ASA の中止を検討する必要があることは明らかです。

2 つの研究で、免疫調節剤を併用治療している患者における経口 5-ASA の中止の結果が評価されています。 どちらの研究でも、アザチオプリン単独療法またはアザチオプリンと経口5-ASA療法の併用療法を受けている潰瘍性大腸炎患者の間で再発率に差はなく、アザチオプリン単独療法群の方がコンプライアンスが良好であることが示されました(9、10)。 生物学的療法またはトファシチニブのいずれかで治療された患者における 5-ASA の中止を評価したランダム化比較試験 (RCT) はまだありません。 しかし、2つの国内人口ベースデータベース（米国とデンマーク）からの最近のコホート研究では、抗TNF療法開始後90日以内に経口5-ASAを中止した場合と比べて、経口5-ASAの中止後に有害な臨床事象のリスクが増加することは示されなかった。 5-ASA (11) に続きます。 トファシチニブ療法を受けている患者における 5-ASA 中止の結果を評価した RCT または前向き研究はありません。 RCT のサブグループ解析から得られた間接的な証拠は、5-ASA 併用療法がトファシチニブへのエスカレーション後に臨床寛解を維持する可能性を高めないことを示唆しています (12)。