TOFACITINIB vs. TOFACITINIB S MESALAMINEM PŘI ULCERATIVNÍ KOLITIDĚ

Zánětlivé onemocnění střev (IBD) je chronický zánětlivý stav střev s recidivujícím a remitentním průběhem. Má dvě hlavní formy: ulcerózní kolitidu (UC) a Crohnovu chorobu (CD). Mezi další méně časté formy patří mikrocytární kolitida, primární kolagenní kolitida a lymfocytární kolitida. Ulcerózní kolitida je forma IBD, při které dochází k kontinuálnímu postižení tlustého střeva zánětem iniciujícím z rekta a poté postupně postihujícím různé délky tlustého střeva. Roli hraje jak genetická predispozice, tak faktory prostředí. Na patogenezi UC se podílí dysregulovaná imunitní odpověď, střevní mikrobiota a defekty epiteliální bariéry.

Obvyklým projevem je krvavý průjem. Diagnostika je založena na klinickém, endoskopickém a histologickém nálezu. Cílem léčby ulcerózní kolitidy je navození klinické, biochemické a endoskopické remise a její dlouhodobé udržení. Různé možnosti léčby zahrnují 5-ASA, glukokortikoidy, thiopuriny, biologické látky a malé molekuly. 5-ASA se používá jak k navození, tak k udržení remise u UC. Podle pokynů Americké gastroenterologické asociace (AGA) se 5-ASA používá jako lék první volby pro navození remise u mírné až středně těžké UC (1). Rovněž byla rozsáhle hodnocena při udržování remise (2). V úvodní multicentrické studii bylo 264 subjektů s UC v remisi po dobu 1 měsíce randomizováno do ramene s mesalaminem a placeba. Endoskopická remise po 6 měsících byla primárním cílem definujícím úspěch léčby. Jak v analýze záměru léčby, tak v analýze podle protokolu byl mesalamin významně lepší než placebo pro udržení remise na konci 6. měsíce. Od té doby několik studií prokázalo účinnost různých přípravků mesalaminu při udržování remise u ulcerózní kolitidy.

Tofacitinib byl také studován ve studiích OCTAVE pro indukci i udržení remise u UC. Ve studiích OCTAVE indukce 1 a 2 byl tofacitinib srovnáván s placebem z hlediska indukce remise u středně těžké až těžké UC a bylo zjištěno, že je lepší než placebo. Totéž potvrdily i různé metaanalýzy. OCTAVE sustain prokázal, že tofacitinib je lepší než placebo v udržení UC v remisi v obou studovaných dávkách (10 mg dvakrát denně a 5 mg dvakrát denně). Všechny studie používající tofacitinib k udržení remise u UC umožnily použití souběžné léčby kromě glukokortikoidů. Mesalamin, lék používaný u mírné až středně těžké UC, se často používá u pacientů, kteří dostávají jiné léky na udržení. Nedávné pokyny zdůraznily význam levné zdravotní péče, protože celosvětově se zvyšuje tlak na rozpočty na zdravotní péči (3). Studie ve Spojeném království naznačila, že mesalamin představuje až 25 % celkových nákladů na zdravotní péči v UC, přičemž průměrný roční předpis na udržovací léčbu se odhaduje na 740 GBP nebo 850 EUR (4). Zatímco mesalamin je bezpečný a dobře tolerovaný, má vzácné, ale závažné idiosynkratické nežádoucí účinky včetně pankreatitidy. Kolem 3 % pacientů dokonce uvádí paradoxní zhoršení průjmu (5). Rovněž je třeba vzít v úvahu negativní dopad polyfarmacie, přičemž její nedodržování je často spojeno s vyšší zátěží pilulkami (6). Ve skutečnosti byla zátěž komplexnějšího léčebného režimu spojena s horšími výsledky u obou pacientů s UC, přičemž kompliance v reálném světě byla jen 50 % (7). Kromě toho je compliance k topické terapii 5-ASA ještě horší než perorální terapie (8). Existuje tedy jasná potřeba prozkoumat stažení 5-ASA z léčebného režimu UC.

Dvě studie hodnotily výsledky vysazení perorálního 5-ASA u pacientů současně léčených imunomodulátory. Obě studie neprokázaly žádný rozdíl v počtu relapsů mezi pacienty s ulcerózní kolitidou, kteří dostávali buď azathioprin v monoterapii, nebo kombinaci azathioprinu a perorální terapie 5-ASA s lepší compliance ve skupině monoterapie azathioprinem (9, 10). Žádná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) dosud nehodnotila vysazení 5-ASA u pacientů léčených buď biologickou léčbou, nebo tofacitinibem. Nedávná kohortová studie ze dvou národních populačních databází (ze Spojených států a Dánska) však neprokázala žádné zvýšení rizika nežádoucích klinických příhod po vysazení perorálního 5-ASA do 90 dnů od zahájení anti-TNF terapie ve srovnání s těmi, kteří pokračování 5-ASA (11). Žádná RCT ani prospektivní studie nehodnotila výsledek vysazení 5-ASA u pacientů léčených tofacitinibem. Nepřímé důkazy z analýzy podskupin RCT naznačují, že současná terapie 5-ASA nezvyšuje pravděpodobnost udržení klinické remise po eskalaci na tofacitinib (12).