TOFACITINIB vs TOFACITINIB COM MESALAMINA NA COLITE ULCERATIVA

A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição inflamatória crônica do intestino com curso recidivante e remitente. Apresenta duas formas principais: colite ulcerosa (UC) e doença de Crohn (DC). Outras formas menos comuns incluem colite microcítica, colite colagenosa primária e colite linfocítica. A colite ulcerativa é uma forma de DII em que há envolvimento contínuo do cólon com a inflamação começando no reto e envolvendo progressivamente comprimentos variáveis ​​do intestino grosso. Tanto a predisposição genética quanto os fatores ambientais desempenham um papel. Uma resposta imune desregulada, microbiota intestinal e defeitos da barreira epitelial estão implicados na patogênese da UC.

A apresentação habitual é diarreia sanguinolenta. O diagnóstico é baseado em achados clínicos, endoscópicos e histológicos. O objetivo do tratamento da colite ulcerosa é induzir a remissão clínica, bioquímica e endoscópica e mantê-la a longo prazo. Várias opções de tratamento incluem 5-ASA, glicocorticóides, tiopurinas, produtos biológicos e pequenas moléculas. O 5-ASA é usado tanto na indução quanto na manutenção da remissão na CU. De acordo com as diretrizes da American Gastroenterology Association (AGA), o 5-ASA é usado como agente de primeira linha para induzir a remissão na CU leve a moderada (1). Também foi extensivamente avaliado na manutenção da remissão (2). Num estudo multicêntrico inicial, 264 indivíduos com CU em remissão durante 1 mês foram randomizados para um braço de mesalamina e um braço de placebo. A remissão endoscópica aos 6 meses foi o desfecho primário que definiu o sucesso do tratamento. Tanto na análise por intenção de tratar como por protocolo, a mesalamina foi significativamente melhor que o placebo na manutenção da remissão ao final de 6 meses. Desde então, vários estudos demonstraram a eficácia de diferentes preparações de mesalamina na manutenção da remissão na colite ulcerosa.

O tofacitinib também foi estudado nos ensaios OCTAVE tanto para indução como para manutenção da remissão na UC. Nos ensaios de indução 1 e 2 do OCTAVE, o tofacitinibe foi comparado ao placebo para indução da remissão na colite ulcerativa moderada a grave e foi considerado melhor que o placebo. Várias meta-análises também confirmaram o mesmo. A sustentação OCTAVE provou que o tofacitinibe é melhor que o placebo na manutenção da UC em remissão em ambas as doses estudadas (10 mg duas vezes ao dia e 5 mg duas vezes ao dia). Todos os ensaios que utilizaram tofacitinibe para manutenção da remissão na CU permitiram o uso de terapias concomitantes, exceto glicocorticóides. A mesalamina, um medicamento usado na colite ulcerativa leve a moderada, é frequentemente continuada em pacientes que recebem outros medicamentos para manutenção. Orientações recentes enfatizaram a importância dos cuidados de saúde de baixo custo, uma vez que existe uma pressão crescente sobre os orçamentos dos cuidados de saúde em todo o mundo (3). Um estudo no Reino Unido sugeriu que a mesalamina representa até 25% dos custos totais de cuidados de saúde na UC, com uma prescrição média anual de manutenção estimada em £740 ou €850 (4). Embora a mesalamina seja segura e bem tolerada, tem efeitos adversos idiossincráticos raros, mas graves, incluindo pancreatite. Cerca de 3% dos pacientes relatam até um agravamento paradoxal da diarreia (5). O impacto negativo da polifarmácia também deve ser levado em consideração, estando o incumprimento frequentemente associado a um maior número de comprimidos (6). Na verdade, o fardo de um regime de medicação mais complexo tem sido associado a resultados mais desfavoráveis ​​em ambas as UC, com adesão no mundo real tão baixa quanto 50% (7). Além disso, a adesão à terapia tópica com 5-ASA é ainda pior do que a terapia oral (8). Assim, existe uma necessidade clara de explorar a retirada do 5-ASA do regime de tratamento da UC.

Dois estudos avaliaram os resultados da retirada do 5-ASA oral em pacientes tratados concomitantemente com imunomoduladores. Ambos os estudos não mostraram diferença nas taxas de recaída entre pacientes com colite ulcerosa que receberam monoterapia com azatioprina ou combinação de azatioprina e terapia oral com 5-ASA, com melhor adesão no grupo de monoterapia com azatioprina (9, 10). Nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) avaliou ainda a retirada do 5-ASA em pacientes tratados com terapia biológica ou tofacitinibe. No entanto, um estudo de coorte recente de duas bases de dados populacionais nacionais (dos Estados Unidos e da Dinamarca) não mostrou aumento no risco de eventos clínicos adversos após a suspensão do 5-ASA oral dentro de 90 dias após o início da terapia anti-TNF, em comparação com aqueles que continuação 5-ASA (11). Nenhum ECR ou estudo prospectivo avaliou o resultado da retirada do 5-ASA em pacientes recebendo terapia com tofacitinibe. Evidências indiretas da análise de subgrupos de ECRs sugerem que a terapia concomitante com 5-ASA não aumenta a probabilidade de manutenção da remissão clínica após o escalonamento para tofacitinibe (12).