TOFACITINIB vs TOFACITINIB CON MESALAMINA EN COLITIS ULCERATIVA

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una afección inflamatoria crónica del intestino que tiene un curso recurrente y remitente. Tiene dos formas principales: colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC). Otras formas menos comunes incluyen la colitis microcítica, la colitis colagenosa primaria y la colitis linfocítica. La colitis ulcerosa es una forma de EII en la que hay afectación continua del colon y la inflamación se inicia en el recto y luego afecta progresivamente longitudes variables del intestino grueso. Tanto la predisposición genética como los factores ambientales influyen. Una respuesta inmune desregulada, la microbiota intestinal y defectos de la barrera epitelial están implicados en la patogénesis de la CU.

La presentación habitual es diarrea con sangre. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos. El objetivo del tratamiento de la colitis ulcerosa es inducir la remisión clínica, bioquímica y endoscópica y mantenerla a largo plazo. Varias opciones de tratamiento incluyen 5-ASA, glucocorticoides, tiopurinas, productos biológicos y moléculas pequeñas. El 5-ASA se utiliza tanto para inducir como para mantener la remisión en la CU. Según las pautas de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA), el 5-ASA se utiliza como agente de primera línea para inducir la remisión en la CU leve a moderada (1). También ha sido ampliamente evaluado en el mantenimiento de la remisión (2). En un estudio multicéntrico inicial, 264 sujetos con CU en remisión durante 1 mes fueron aleatorizados en un grupo de mesalamina y uno de placebo. La remisión endoscópica a los 6 meses fue el criterio de valoración principal que definió el éxito del tratamiento. Tanto en el análisis por intención de tratar como por protocolo, la mesalamina fue significativamente mejor que el placebo para el mantenimiento de la remisión al final de los 6 meses. Desde entonces, varios estudios han demostrado la eficacia de diferentes preparados de mesalamina para mantener la remisión de la colitis ulcerosa.

Tofacitinib también se ha estudiado en los ensayos OCTAVE para la inducción y el mantenimiento de la remisión en la CU. En los ensayos de inducción 1 y 2 de OCTAVE, se comparó tofacitinib con placebo para la inducción de la remisión en la CU de moderada a grave y se encontró que era mejor que el placebo. Varios metanálisis también confirmaron lo mismo. El ensayo OCTAVE demostró que tofacitinib es mejor que el placebo para mantener la CU en remisión en ambas dosis estudiadas (10 mg dos veces al día y 5 mg dos veces al día). Todos los ensayos que utilizaron tofacitinib para el mantenimiento de la remisión en la CU han permitido el uso de terapias concomitantes excepto glucocorticoides. La mesalamina, un fármaco utilizado en la CU leve a moderada, a menudo se continúa en pacientes que reciben otros fármacos de mantenimiento. Directrices recientes han enfatizado la importancia de una atención sanitaria de bajo coste, ya que existe una presión cada vez mayor sobre los presupuestos sanitarios en todo el mundo (3). Un estudio realizado en el Reino Unido sugirió que la mesalamina representa hasta el 25% de los costes sanitarios totales en la CU, con una prescripción de mantenimiento anual media estimada en 740 libras esterlinas o 850 euros (4). Si bien la mesalamina es segura y bien tolerada, tiene efectos adversos idiosincrásicos raros pero graves, incluida la pancreatitis. Alrededor del 3 % de los pacientes incluso refieren un empeoramiento paradójico de la diarrea (5). También se debe tener en cuenta el impacto negativo de la polifarmacia, ya que el incumplimiento suele estar relacionado con una mayor cantidad de pastillas (6). De hecho, la carga de un régimen de medicación más complejo se ha asociado con peores resultados en la CU, con un cumplimiento en el mundo real de tan solo el 50 % (7). Además, el cumplimiento del tratamiento tópico con 5-ASA es incluso peor que el del tratamiento oral (8). Por tanto, existe una clara necesidad de explorar la retirada del 5-ASA del régimen de tratamiento de la CU.

Dos estudios han evaluado los resultados de la retirada del 5-ASA oral en pacientes tratados concomitantemente con inmunomoduladores. Ambos estudios no mostraron diferencias en las tasas de recaída entre pacientes con colitis ulcerosa que recibieron monoterapia con azatioprina o una combinación de azatioprina y terapia oral con 5-ASA con un mejor cumplimiento en el grupo de monoterapia con azatioprina (9, 10). Ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) ha evaluado aún la retirada de 5-ASA en pacientes tratados con terapia biológica o tofacitinib. Sin embargo, un estudio de cohorte reciente de dos bases de datos poblacionales nacionales (de Estados Unidos y Dinamarca) no mostró ningún aumento en el riesgo de eventos clínicos adversos después de retirar el 5-ASA oral dentro de los 90 días posteriores al inicio de la terapia anti-TNF en comparación con aquellos que continuación 5-ASA (11). Ningún ECA o estudio prospectivo ha evaluado el resultado de la abstinencia de 5-ASA en pacientes que reciben tratamiento con tofacitinib. La evidencia indirecta del análisis de subgrupos de ECA sugiere que la terapia concomitante con 5-ASA no aumenta la probabilidad de mantener la remisión clínica después de aumentar a tofacitinib (12).