TOFACITINIB vs TOFACITINIB MED MESALAMIN VED ULCERATIV COLITIS

Inflammatorisk tarmsygdom (IBD) er en kronisk betændelsestilstand i tarmen med et tilbagefaldende og remitterende forløb. Det har to hovedformer: colitis ulcerosa (UC) og Crohns sygdom (CD). Andre mindre almindelige former omfatter mikrocytisk colitis, primær kollagenøs colitis og lymfocytisk colitis. Colitis ulcerosa er en form for IBD, hvor der er kontinuerlig involvering af tyktarmen med betændelsen, der starter fra endetarmen og derefter gradvist involverer variable længder af tyktarmen. Både genetisk disposition og miljøfaktorer spiller en rolle. En dysreguleret immunrespons, tarmmikrobiota og epitelbarrieredefekter er impliceret i patogenesen af ​​UC.

Den sædvanlige præsentation er blodig diarré. Diagnosen er baseret på kliniske, endoskopiske og histologiske fund. Formålet med behandling af colitis ulcerosa er at inducere klinisk, biokemisk og endoskopisk remission og at opretholde den på lang sigt. Forskellige behandlingsmuligheder omfatter 5-ASA, glukokortikoider, thiopuriner, biologiske og små molekyler. 5-ASA bruges både til at inducere og opretholde remission ved UC. I henhold til retningslinjerne fra American Gastroenterology Association (AGA) bruges 5-ASA som førstelinjemiddel til at inducere remission ved mild til moderat UC (1). Det er også blevet grundigt evalueret med hensyn til opretholdelse af remission (2). I en indledende multicenterundersøgelse blev 264 forsøgspersoner med UC i remission i 1 måned randomiseret til en mesalamin- og en placebo-arm. Endoskopisk remission efter 6 måneder var det primære endepunkt, der definerede behandlingens succes. I både intention-to-treat og pr-protokol analyserne var mesalamin signifikant bedre end placebo til vedligeholdelse af remission efter 6 måneder. Siden da har adskillige undersøgelser vist effektiviteten af ​​forskellige præparater af mesalamin til at opretholde remission ved colitis ulcerosa.

Tofacitinib er også blevet undersøgt i OCTAVE-studierne til både induktion og vedligeholdelse af remission ved UC. I OCTAVE induktion 1 og 2 forsøgene blev tofacitinib sammenlignet med placebo til induktion af remission ved moderat til svær UC, og det viste sig at være bedre end placebo. Forskellige metaanalyser bekræftede også det samme. OCTAVE sustain viste sig, at tofacitinib var bedre end placebo til at opretholde UC i remission ved begge de undersøgte doser (10 mg to gange dagligt og 5 mg to gange dagligt). Alle forsøg med tofacitinib til opretholdelse af remission i UC har tilladt brugen af ​​samtidige behandlinger undtagen glukokortikoider. Mesalamin, et lægemiddel, der bruges til mild til moderat UC, fortsættes ofte hos patienter, der får andre lægemidler til vedligeholdelse. Nylige retningslinjer har understreget vigtigheden af ​​billige sundhedsydelser, da der er et stigende pres på sundhedsbudgetterne på verdensplan (3). En undersøgelse i Det Forenede Kongerige antydede, at mesalamin tegner sig for op til 25 % af de samlede sundhedsomkostninger i UC, med en gennemsnitlig årlig vedligeholdelsesrecept anslået til at være £740 eller €850 (4). Mens mesalamin er sikkert og veltolereret, har det sjældne, men alvorlige idiosynkratiske bivirkninger, herunder pancreatitis. Omkring 3 % af patienterne rapporterer endda en paradoksal forværring af diarré (5). Den negative virkning af polyfarmaci skal også tages i betragtning, idet manglende overholdelse ofte er forbundet med højere pillebyrder (6). Faktisk har byrden af ​​et mere komplekst medicinregime været forbundet med dårligere resultater i både UC med den virkelige verden compliance så lav som 50 % (7). Ydermere er compliance til topisk 5-ASA-behandling endnu værre end oral terapi (8). Der er således et klart behov for at undersøge tilbagetrækningen af ​​5-ASA fra UC-behandlingsregimet.

To undersøgelser har evalueret resultaterne af seponering af oral 5-ASA hos patienter, der samtidig blev behandlet med immunmodulatorer. Begge undersøgelser viste ingen forskel i tilbagefaldsrater mellem patienter med colitis ulcerosa, der fik enten azathioprin-monoterapi eller kombination af azathioprin og oral 5-ASA-behandling med bedre compliance i azathioprin-monoterapigruppen (9, 10). Ingen randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT) har endnu evalueret seponeringen af ​​5-ASA hos patienter behandlet med enten biologisk behandling eller tofacitinib. Et nyligt kohortestudie fra to nationale befolkningsbaserede databaser (fra USA og Danmark) viste imidlertid ingen stigning i risikoen for uønskede kliniske hændelser efter seponering af oral 5-ASA inden for 90 dage efter påbegyndelse af anti-TNF-behandling sammenlignet med dem, der fortsat 5-ASA (11). Ingen RCT eller prospektive undersøgelser har evalueret resultatet af 5-ASA-seponering hos patienter, der får tofacitinib-behandling. Indirekte beviser fra subgruppeanalyse af RCT'er tyder på, at samtidig 5-ASA-behandling ikke øger sandsynligheden for at opretholde klinisk remission efter eskalering til tofacitinib (12).