TOFACITINIB vs TOFACITINIB MESALAMIININ kanssa haavaisessa paksusuolentulehduksessa

Tulehduksellinen suolistosairaus (IBD) on krooninen suolen tulehduksellinen sairaus, jonka kulku on uusiutuva ja lievittävä. Sillä on kaksi päämuotoa: haavainen paksusuolitulehdus (UC) ja Crohnin tauti (CD). Muita harvinaisempia muotoja ovat mikrosyyttinen koliitti, primaarinen kollageeninen paksusuolitulehdus ja lymfosyyttinen koliitti. Haavainen paksusuolitulehdus on IBD:n muoto, jossa paksusuolen jatkuva osallisuus tulehdukseen alkaa peräsuolesta ja sitten asteittain eripituisista paksusuolesta. Sekä geneettinen taipumus että ympäristötekijät vaikuttavat asiaan. Epäsäännelty immuunivaste, suoliston mikrobiota ja epiteelin estevauriot liittyvät UC:n patogeneesiin.

Tavallinen esitys on verinen ripuli. Diagnoosi perustuu kliinisiin, endoskooppisiin ja histologisiin löydöksiin. Haavaisen paksusuolitulehduksen hoidon tavoitteena on saada aikaan kliininen, biokemiallinen ja endoskooppinen remissio ja ylläpitää sitä pitkäkestoisesti. Erilaisia ​​hoitovaihtoehtoja ovat 5-ASA, glukokortikoidit, tiopuriinit, biologiset aineet ja pienet molekyylit. 5-ASA:ta käytetään sekä remission indusoimiseen että ylläpitämiseen UC:ssa. American Gastroenterology Associationin (AGA) ohjeiden mukaan 5-ASA:ta käytetään ensimmäisen linjan lääkkeenä lievän tai kohtalaisen UC:n remission indusoimiseksi (1). Sitä on myös arvioitu laajasti remission ylläpidossa (2). Alkuperäisessä monikeskustutkimuksessa 264 potilasta, joilla oli UC remissiossa 1 kuukauden ajan, satunnaistettiin mesalamiini- ja lumelääkeryhmään. Endoskooppinen remissio kuuden kuukauden kohdalla oli ensisijainen päätetapahtuma, joka määritti hoidon onnistumisen. Sekä hoitotarkoituksen että protokollan mukaisissa analyyseissä mesalamiini oli merkittävästi parempi kuin lumelääke remission ylläpidossa kuuden kuukauden lopussa. Sen jälkeen useat tutkimukset ovat osoittaneet eri mesalamiinivalmisteiden tehokkuuden remission ylläpitämisessä haavaisessa paksusuolitulehduksessa.

Tofasitinibia on myös tutkittu OCTAVE-tutkimuksissa sekä remission induktiossa että ylläpidossa UC:ssa. OCTAVE-induktio 1 ja 2 -tutkimuksissa tofasitinibia verrattiin lumelääkkeeseen remission induktiossa kohtalaisessa tai vaikeassa UC:ssa, ja sen todettiin olevan lumelääkettä parempi. Myös erilaiset meta-analyysit vahvistivat saman. OCTAVE sustain osoittautui tofasitinibiksi lumelääkettä paremmaksi UC:n ylläpitämisessä remissiossa molemmilla tutkituilla annoksilla (10 mg kahdesti vuorokaudessa ja 5 mg kahdesti vuorokaudessa). Kaikki tutkimukset, joissa tofasitinibia käytettiin remission ylläpitämiseen UC:ssa, ovat sallineet samanaikaisten hoitojen käytön glukokortikoideja lukuun ottamatta. Mesalamiinin, lievän tai keskivaikean UC:n hoidossa käytettävää lääkettä jatketaan usein potilailla, jotka saavat muita lääkkeitä ylläpitoon. Viimeaikaisissa suuntaviivoissa on korostettu edullisen terveydenhuollon merkitystä, koska terveydenhuoltobudjeteihin kohdistuu jatkuvasti paineita maailmanlaajuisesti (3). Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa ehdotettiin, että mesalamiinin osuus on jopa 25 % kaikista terveydenhuollon kustannuksista UC:ssa, ja keskimääräisen vuosittaisen ylläpitoreseptin arvioidaan olevan 740 puntaa tai 850 euroa (4). Vaikka mesalamiini on turvallinen ja hyvin siedetty, sillä on harvinaisia ​​mutta vakavia omituisia haittavaikutuksia, mukaan lukien haimatulehdus. Noin 3 % potilaista raportoi jopa paradoksaalista ripulin pahenemista (5). Myös monifarmasian kielteiset vaikutukset on otettava huomioon, sillä noudattamatta jättäminen liittyy usein pillerirasitteen kasvuun (6). Itse asiassa monimutkaisemman lääkityksen aiheuttama taakka on liitetty huonompiin tuloksiin molemmissa UC:ssä, kun hoitomyöntyvyys todellisuudessa on niinkin alhainen kuin 50 % (7). Lisäksi myöntyvyys paikalliseen 5-ASA-hoitoon on jopa huonompi kuin oraalinen hoito (8). Siten on selkeä tarve tutkia 5-ASA:n poistamista UC-hoito-ohjelmasta.

Kahdessa tutkimuksessa on arvioitu oraalisen 5-ASA:n lopettamisen tuloksia potilailla, joita on hoidettu samanaikaisesti immunomodulaattoreilla. Kummassakaan tutkimuksessa ei havaittu eroa haavaisen paksusuolitulehduksen uusiutumisen määrässä potilaiden välillä, jotka saivat joko atsatiopriinin monoterapiaa tai atsatiopriinin ja suun kautta otettavan 5-ASA-hoidon yhdistelmää, ja atsatiopriinimonoterapiaryhmässä hoitomyöntyvyys oli parempi (9, 10). Mikään satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) ei ole vielä arvioinut 5-ASA:n lopettamista potilailla, joita on hoidettu joko biologisella hoidolla tai tofasitinibillä. Äskettäinen kohorttitutkimus kahdesta kansallisesta väestöpohjaisesta tietokannasta (Yhdysvalloista ja Tanskasta) ei kuitenkaan osoittanut kliinisten haittatapahtumien riskin lisääntymistä sen jälkeen, kun oraalinen 5-ASA oli lopetettu 90 päivän kuluessa anti-TNF-hoidon aloittamisesta verrattuna niihin, jotka jatkui 5-ASA (11). Mikään RCT tai prospektiivinen tutkimus ei ole arvioinut 5-ASA-vieroitustuloksia potilailla, jotka saavat tofasitinibihoitoa. Epäsuorat todisteet RCT:iden alaryhmäanalyysistä viittaavat siihen, että samanaikainen 5-ASA-hoito ei lisää kliinisen remission säilymisen todennäköisyyttä tofasitinibiin siirtymisen jälkeen (12).