甲状腺結節の積極的な監視プログラム

1. 概要 甲状腺乳頭癌 (PTC) は、甲状腺の最も一般的な悪性腫瘍です。 現在までに、高齢、甲状腺外および/または節外への広がり、リンパ節転移および/または遠隔転移、腫瘍サイズなど、PTC 患者の予後不良を予測するいくつかの臨床病理学的特徴が特定されています。 ¹ 甲状腺結節の積極的な監視は、穿刺吸引細胞診で悪性腫瘍が不明または疑わしい結節を持つ患者に対する手術の代替策として提案されています (Bethesda IV、V、および VI)。 アクティブサーベイランスには、結節のサイズの変化と超音波特性を検出するための画像技術と臨床検査による結節の体系的かつ定期的な観察が含まれます。

   アクティブサーベイランスの主な利点は、選択された患者の甲状腺手術を回避できるため、手術に関連した合併症の発生率が減少することです。 いくつかの研究では、ほとんどのベセスダ IV-VI 甲状腺結節は非攻撃性行動を示し、多くの患者は手術を必要としないことが示されています。

   たとえば、Ito et al.¹ は、積極的監視を受けたベセスダ V-VI 甲状腺結節患者の 88% は 5 年間の追跡調査中に手術を必要としなかったと報告しました。 さらに、積極的な監視は手術率の低下、ひいては手術関連の合併症の減少に関連しています。2 アクティブサーベイランスのもう 1 つの利点は、手術に比べて費用対効果の高い代替手段となり得ることです。 甲状腺手術は侵襲的処置であり、費用がかかる場合があります。 一方、定期的な医師の診察と画像検査が必要となるため、手術よりも費用は安価です。 費用対効果の研究では、積極的な監視により、手術に比べて患者 1 人あたり 16,542 米ドルの節約が見られました。3 ただし、積極的な監視にはいくつかの制限と欠点もあります。 1 つの制限は、効果を発揮するには長期の追跡調査と患者の高度なコンプライアンスが必要であることです。 積極的な監視を受けている患者は、手術の必要性を示す可能性のある結節の変化を注意深く監視する必要があります。 さらに、一部の患者は、自分ががんに罹患しているかどうかわからない、またはがんが確定した場合にどのような行動をとるのかが理解できないため、不安やストレスを感じることがあります。 3,4

2. 問題点 細胞病理学的にベセスダ IV-VI と診断された甲状腺結節は、悪性腫瘍の可能性とこれが治療管理に与える影響により、重大な臨床的課題を表しています。 現在の標準的な推奨事項には、甲状腺切除術（部分的または全摘）が含まれています。しかし、これらの介入には患者にとってリスクや罹患率がないわけではありません。 積極的監視は、特に疑わしい特徴を持つ結節や特定の基準を満たす悪性腫瘍が確認された結節に対する保守的な代替手段として提案されていますが、我々の環境でその有効性と安全性を系統的に評価する文献研究はまだ不足しています。

   積極的監視は、高リスクの画像学的特徴または細胞病理学的特徴を持つ結節を特定して監視することによって過剰治療を回避することを目的とし、結節の成長やリンパ節転移の出現などの進行の証拠がある場合にのみ選択的な外科的介入を可能にします。 ベセスダ V-VI 結節における積極的な監視に関する予備研究は存在しますが、この戦略で管理される患者の臨床的行動および超音波行動は十分に特徴付けられておらず、不必要な外科的処置の削減に対するその影響も明確に決定されていません。 したがって、積極的な監視プログラムの下でベセスダ IV-VI 甲状腺結節の進行を体系的に評価することが不可欠です。

   この研究は、初期の臨床的、画像的、細胞病理学的特徴を説明するとともに、小結節の成長速度、リンパ節転移の出現、手術への移行の必要性などの追跡調査中の変化を記録することを目的としています。 生成された証拠は、安全性と不必要な外科的介入の削減との間のバランスを最適化し、将来の臨床管理の指針となる可能性がある。

   研究上の質問 細胞病理学的にベセスダ IV-VI と診断された甲状腺結節を有する患者において、積極的な監視プログラムの下で臨床状態および画像状態はどのように変化するのか、また手術への移行の必要性とどのような要因が関係しているのか?

3. マルコの概念による甲状腺結節の積極的監視は、細胞病理学的にベセスダ IV-VI と診断され、悪性腫瘍や悪性度を示唆する臨床的特徴や画像的特徴を示さない甲状腺結節患者における不必要な手術を回避することを目的とした非手術管理戦略です。 積極的監視の歴史は 1990 年代の日本に遡ります。日本では、この戦略の安全性を評価するための最初の研究が行われました。 伊藤ら。彼らは、日本人患者における悪性腫瘍の疑いが低い甲状腺結節を管理するための安全な代替手段として、積極的な監視を最初に報告した。 2 それ以来、さまざまな集団や環境における積極的な監視の有効性と安全性が数多くの研究で評価されてきました。 杉谷ら5は、平均5年間の積極的な追跡調査を受けた54人の日本人患者を対象とした後ろ向き研究を発表した。 この研究では、甲状腺結節の50％は追跡調査中にサイズや超音波特性に大きな変化を示しておらず、追跡期間中に転移や甲状腺がん関連の死亡を発症した患者はいなかったことが判明した。

   ヨーロッパでは、小さくてリスクの低い甲状腺結節のある患者に対して積極的な監視がより頻繁に行われています。 欧州甲状腺協会 (ETA) は、悪性腫瘍の疑いが低い 1 cm 未満の甲状腺結節を管理するための選択肢として積極的な監視を推奨する臨床ガイドラインを発表しました。 ヨーロッパの研究では、疑いの低い甲状腺結節の追跡調査では積極的な監視が安全であり、甲状腺癌関連の死亡率は 0.2% であることが判明しました。 米国では、ベセスダ V-VI 甲状腺結節患者に対して積極的監視がより頻繁に使用されています。 米国甲状腺協会（ATA）は、一部の患者（ベセスダIV）の疑いの低い甲状腺結節、および甲状腺癌（ベセスダV～VI）のない小さな結節の甲状腺結節の管理のための合理的な代替手段として積極的監視を認める声明を発表した。リンパ節の関与。⁸ 後ろ向き研究では、これらの患者の長期追跡調査において積極的監視が安全で効果的であり、甲状腺がん関連死亡率は 0.5% であることが判明しました。 ラテンアメリカでも、甲状腺結節の積極的な監視に関する研究が行われています。 最も重要な研究の 1 つは、サナブリアによってコロンビアで実施されました。⁹,¹⁰ この研究には、ベセスダ V-VI 甲状腺結節を有する合計 109 人の患者が含まれ、36 か月間追跡調査されました。 結果は、21% の成長率を示し、50% を超える成長を示した結節はわずか 6% であり、これらの患者は手術を受けました。 García-Lozano と Sanabria は、Bethesda IV 甲状腺結節を有する 51 人の患者の追跡調査について説明し、4 人の患者 (7.84%) で 3 mm 以上の成長が見られました。 その結果、積極的な監視を受けている患者のうち、結節の成長が原因で手術が必要となったのはわずか 5% であったことが示されました。1¹ ブラジルでは、Bethesda V-VI 細胞診による甲状腺結節の積極的監視に関する前向き研究が実施され、30 か月の追跡調査後に腫瘍の進行を示した患者は 70 人中 1 人だけでした12。 Pitoia は、甲状腺癌と診断された 36 人の患者の追跡調査を報告し、そのうち 17% では 4.6 年間にわたり腫瘍サイズの増加が見られ、リンパ節転移の証拠はありませんでした13。 甲状腺手術は多くの場合治癒しますが、リスクがないわけではないことを強調することが重要です。 最も一般的な合併症には副甲状腺機能低下症や反回神経損傷があり、発声障害や重度の呼吸器疾患を引き起こす可能性があります。 患者の腫瘍学的予後に影響を与えることなく、積極的な監視を通じてこれらの合併症を回避することは、特に選ばれた患者にとって魅力的な選択肢です。 文献やさまざまな大規模センターでの経験に基づくと、積極的な監視は外科的管理に代わる安全な代替手段であり、腫瘍の特性に変化があった場合にのみ手術が選択肢として残されます。

4. 目的 一般的目的 積極的監視で管理された、ベセスダ IV ～ VI に分類される甲状腺結節および穿刺吸引細胞診 (FNAC) 患者のコホートの臨床的および画像的特徴を説明すること。

   具体的な目的

   • 患者の臨床的特徴（人口統計、結節の特徴、画像、FNAC の病理）の頻度を測定します。
   • 手術の発生率、外科的介入の理由、および手術なしの生存期間を定義する。
5. 方法論の設計 記述的、多施設、歴史的コホート研究。 （参加機関：HUSVF、HAMA、頭頸部疾患センター・オブ・エクセレンス - CEXCA、Somer Clinic）

集団 Bethesda IV-VI レポートによる FNAC を受けた甲状腺結節のある患者。 包含基準

1. 甲状腺結節および FNAC を有し、ベセスダカテゴリー IV ～ VI に相当する報告書がある患者。以下の保健センターで治療を受けた：HUSVF、HAMA、頭頸部疾患センター - CEXCA、Somer Clinic。
2. 患者は低リスク腫瘍（甲状腺内、局所領域転移または遠隔転移の証拠がない）として分類されました。
3. 初回治療として甲状腺切除術を受けていない患者。
4. 18歳以上の患者。 除外基準

1. 二次頭頸部がんを患っている患者。 2. 病理学的にリンパ節または遠隔転移を伴う甲状腺悪性腫瘍の臨床的または画像的証拠がある患者。

サンプル 2019 年 1 月から 2023 年 12 月までの病院での包含基準および除外基準を満たす患者の連続症例の選択。 頭頸部外科クリニックで治療を受け、甲状腺結節を呈し、Bethesda IV-VI による FNAC の結果を得た患者が選択されます。 超音波レポートと生検病理学結果の記録が取られます。 追跡評価は、高解像度の超音波レポート、新しい生検、または手術の適応によるその後の臨床管理に基づいて実行されます。

データ分析 データ分析は、情報の初期整理のために Microsoft Excel を使用して実行されます。 積極的な監視を受けている患者の臨床的、細胞病理学的、画像的特徴をカバーする包括的な記述的分析が実行されます。 年齢、性別、初期結節の大きさ、超音波所見、細胞学的結果などの変数が考慮されます。 連続変数の場合、データ分布を明確に理解するために、中心傾向 (平均、中央値) と分散 (標準偏差、四分位範囲) の尺度が計算されます。 カテゴリ変数は、解釈を容易にするために絶対頻度とパーセンテージとして表示されます。

生存分析では、カプランマイヤー曲線を使用して、重大な結節の進行や長期にわたる外科的介入の必要性なしに積極的な監視下に留まる確率を推定します。 結節の進行時間または手術の必要性に関連する要因を特定するために、コックス比例ハザード モデルが適用されます。 このモデルは、さまざまな変数と進行のリスクの間の関係を評価し、進行または外科的介入の独立した予測因子を特定する多変量解析を提供します。

変数 変数 変数の種類 研究の定義 社会人口学的変数 年齢 定量的 がん診断時の完遂年齢 性別 定性的 臨床病歴で判明した患者の性別 超音波結節サイズ 定量的 身体検査における甲状腺腫瘍の直径の測定mm 単位 多巣性 結節が単一であるか複数であるかの定性的決定 場所 腺内の結節の定性的位置: 右、左、峡部、または複数 エコー源性 甲状腺実質の残りの部分とのエコー検査上の関係の定性的決定: 非常に低エコー、低エコー、等エコー、高エコー 組成 結節が固形、主に固形、主に嚢胞性、嚢胞性、または海綿状であるかどうかの定性的超音波検査 結節縁の定性的特徴：平滑、不規則、分葉状、輪郭が不明瞭、ハロー、甲状腺外の広がり エコー源性病巣 定性的超音波検査で結節内に微小石灰化の存在が確認される。 形状 定性的 トランスデューサーの横位置での幅と比較して、結節の高さの寸法が大きい（幅よりも高い） TIRADS 定量的 各超音波のパラメータを考慮した、I からの値を使用した最終的な疑いの値to V ベセスダ病理学 ベセスダによる定性的分類 追跡調査手術日 手術が行われた場合の日付 最初の検査の日 最初の評価と調査の開始日 最終管理日 判明している最後の追跡調査日 手術の理由 定性的臨床的または個人的治療として手術を決定するに至った原因：成長、超音波による疑いの増加、外科医の決定、その他 最終管理状態 定性的 最後に知られている評価時の患者の状態：監視下または手術 手術の種類 定性的 実施された手術の種類：甲状腺半摘術または全摘術甲状腺切除術の監視 介入なしの定量的時間 追跡調査の開始から手術までの経過時間 最終外科病理学 定性的/定量的 手術後の標本検査後の病理結果の種類:良性、悪性、診断用 結節サイズ 甲状腺腫瘍の直径の定量的測定最後の超音波検査での身体検査 (mm 単位) サイズの変化 初期と比較した定性的なサイズ分析: 成長、減少、または安定 疑いの増加 悪性腫瘍の疑いを高める質的超音波特性の変化: 高リスク、中リスク、低リスク、非常に低リスク。 ATA 2015 基準 フォローアップ時間 サーベイランスの定量的な時間、およびサーベイランスを確立した後、手術を行わずに数カ月間のフォローアップを行う時間 7. 倫理的考慮事項 この研究は、ヒトを対象とした研究に関する 1993 年の決議 008430 のガイドラインに従って、リスクのない研究として分類されています。 、コロンビア保健省第 11 条、第 1 章、タイトル II。 さらに、情報の機密性が確保され、研究中は倫理原則が尊重されます。 機密性を保証するために、各参加者には研究者だけが知っている数値コードが割り当てられます。

11. スケジュール 作業は承認日から完了する予定です。

1. 1 か月目から 8 か月目: 医療記録のレビュー、データ収集
2. 8～12ヶ月目：データ分析、最終レポート作成