Programa de Vigilância Ativa em Nódulos da Tireoide

1. Visão geral O carcinoma papilífero da tireoide (CPT) é o tumor maligno mais comum da glândula tireoide. Até o momento, foram identificadas diversas características clinicopatológicas que predizem mau prognóstico em pacientes com PTC, incluindo idade avançada, extensão extratireoidiana e/ou extranodal, metástase linfonodal e/ou metástase à distância e tamanho do tumor. ¹ A vigilância ativa de nódulos tireoidianos tem sido proposta como alternativa à cirurgia em pacientes com nódulos indeterminados ou suspeitos de malignidade na citologia aspirativa com agulha fina (Bethesda IV, V e VI). A vigilância ativa envolve a observação sistemática e regular dos nódulos por meio de técnicas de imagem e exame clínico para detectar alterações no tamanho e nas características ultrassonográficas dos nódulos.

   A principal vantagem da vigilância ativa é que ela pode evitar a cirurgia da tireoide em pacientes selecionados, reduzindo assim a taxa de complicações relacionadas à cirurgia. Vários estudos demonstraram que a maioria dos nódulos tireoidianos Bethesda IV-VI apresentam comportamento não agressivo e muitos pacientes não necessitam de cirurgia.

   Por exemplo, Ito et al.¹ relataram que 88% dos pacientes com nódulos tireoidianos Bethesda V-VI submetidos à vigilância ativa não necessitaram de cirurgia durante um acompanhamento de 5 anos. Além disso, a vigilância ativa tem sido associada a uma redução na taxa de cirurgia e, consequentemente, nas complicações relacionadas à cirurgia.2 Outra vantagem da vigilância ativa é que ela pode ser uma alternativa custo-efetiva em comparação à cirurgia. A cirurgia da tireoide é um procedimento invasivo que pode ser caro. Por outro lado, envolve consultas médicas regulares e exames de imagem, que são menos dispendiosos que a cirurgia. Num estudo de custo-eficácia, a vigilância activa foi associada a uma poupança de 16.542 dólares por paciente, em comparação com a cirurgia.3 Contudo, a vigilância activa também apresenta algumas limitações e desvantagens. Uma limitação é que requer acompanhamento de longo prazo e um alto nível de adesão do paciente para ser eficaz. Os pacientes sob vigilância ativa devem ser monitorados de perto quanto a alterações nos nódulos que possam indicar a necessidade de cirurgia. Além disso, alguns pacientes podem sentir ansiedade ou estresse devido à incerteza de não saber se têm câncer ou, caso seja confirmado, de não compreender o comportamento que o câncer assumirá. 3,4

2. Declaração do problema Os nódulos tireoidianos com diagnóstico citopatológico de Bethesda IV-VI representam um desafio clínico significativo devido à possibilidade de malignidade e às implicações que isso tem para o manejo terapêutico. A recomendação padrão atual inclui tireoidectomia (parcial ou total); no entanto, essas intervenções apresentam riscos e/ou morbidade para o paciente. Embora a vigilância ativa tenha sido proposta como alternativa conservadora, especialmente para nódulos com características suspeitas e/ou nódulos com malignidade confirmada que atendam a determinados critérios, ainda faltam estudos na literatura que avaliem sistematicamente sua eficácia e segurança em nosso meio.

   A vigilância ativa visa evitar o tratamento excessivo, identificando e monitorizando nódulos com características imagiológicas ou citopatológicas de alto risco, permitindo a intervenção cirúrgica seletiva apenas quando há evidência de progressão, como crescimento de nódulos ou aparecimento de metástases linfonodais. Embora existam estudos preliminares sobre vigilância ativa em nódulos Bethesda V-VI, o comportamento clínico e ultrassonográfico dos pacientes tratados com esta estratégia não foi suficientemente caracterizado, nem seu impacto na redução de procedimentos cirúrgicos desnecessários foi claramente determinado. Portanto, uma avaliação sistemática da evolução dos nódulos tireoidianos Bethesda IV-VI sob um programa de vigilância ativa é essencial.

   Este estudo tem como objetivo descrever as características clínicas, imagiológicas e citopatológicas iniciais, bem como a documentação das alterações durante o seguimento, incluindo a taxa de crescimento do nódulo, o aparecimento de metástases linfonodais e a necessidade de conversão para cirurgia. As evidências geradas poderão orientar o manejo clínico futuro, otimizando o equilíbrio entre segurança e redução de intervenções cirúrgicas desnecessárias.

   Questão de investigação Em doentes com nódulos tiroideus com diagnóstico citopatológico de Bethesda IV-VI, como evolui o seu estado clínico e imagiológico num programa de vigilância ativa e que fatores estão associados à necessidade de conversão para cirurgia?

3. Marco conceitual A vigilância ativa em nódulos tireoidianos é uma estratégia de manejo não operatório que visa evitar cirurgias desnecessárias em pacientes com nódulos tireoidianos com diagnóstico citopatológico de Bethesda IV-VI, que não apresentam características clínicas ou de imagem sugestivas de malignidade e/ou agressividade. A história da vigilância ativa remonta à década de 1990 no Japão, onde foram realizados os primeiros estudos para avaliar a segurança desta estratégia. Ito et al. foram os primeiros a relatar a vigilância ativa como uma alternativa segura para o manejo de nódulos tireoidianos com baixa suspeita de malignidade em pacientes japoneses. 2 Desde então, numerosos estudos avaliaram a eficácia e a segurança da vigilância ativa em diferentes populações e ambientes. Sugitani et al.⁵ publicaram um estudo retrospectivo de 54 pacientes japoneses que foram submetidos a acompanhamento ativo por uma média de 5 anos. O estudo descobriu que 50% dos nódulos da tireoide não apresentaram alterações significativas no tamanho ou nas características ultrassonográficas durante o acompanhamento, e nenhum dos pacientes desenvolveu metástases ou morte relacionada ao câncer de tireoide durante o período de acompanhamento.

   Na Europa, a vigilância ativa tem sido utilizada com mais frequência em pacientes com nódulos tireoidianos pequenos e de baixo risco. A European Thyroid Association (ETA) publicou uma diretriz clínica recomendando vigilância ativa como uma opção para o tratamento de nódulos tireoidianos menores que 1 cm com baixa suspeita de malignidade.⁶ Um estudo europeu descobriu que a vigilância ativa era segura no acompanhamento de nódulos tireoidianos de baixa suspeita, com uma taxa de mortalidade relacionada ao câncer de tireoide de 0,2%.⁷ Nos Estados Unidos, a vigilância ativa tem sido utilizada com mais frequência em pacientes com nódulos tireoidianos Bethesda V-VI. A American Thyroid Association (ATA) emitiu uma declaração reconhecendo a vigilância ativa como uma alternativa razoável para o tratamento de nódulos tireoidianos de baixa suspeita em pacientes selecionados (Bethesda IV), bem como no carcinoma de tireoide (Bethesda V-VI) em pequenos nódulos sem envolvimento de linfonodos.⁸ Um estudo retrospectivo constatou que a vigilância ativa foi segura e eficaz no acompanhamento a longo prazo desses pacientes, com uma taxa de mortalidade relacionada ao câncer de tireoide de 0,5%.³ Na América Latina também foram realizados estudos sobre vigilância ativa de nódulos tireoidianos. Um dos estudos mais importantes foi realizado na Colômbia pela Sanabria.⁹,¹⁰ Este estudo incluiu um total de 109 pacientes com nódulos tireoidianos Bethesda V-VI que foram acompanhados por um período de 36 meses. Os resultados mostraram uma taxa de crescimento de 21%, com apenas 6% dos nódulos apresentando crescimento superior a 50%, e esses pacientes foram encaminhados para cirurgia. García-Lozano e Sanabria descreveram o acompanhamento de 51 pacientes com nódulos tireoidianos Bethesda IV, com crescimento >3 mm em 4 pacientes (7,84%). Os resultados mostraram que apenas 5% dos pacientes em vigilância ativa necessitaram de cirurgia devido ao crescimento do nódulo.¹¹ No Brasil, foi realizado um estudo prospectivo sobre vigilância ativa de nódulos tireoidianos com citologia Bethesda V-VI, onde apenas 1 em cada 70 pacientes apresentou progressão tumoral após 30 meses de acompanhamento.¹² Pitoia relatou o acompanhamento de 36 pacientes com diagnóstico de carcinoma de tireoide, dos quais 17% apresentaram aumento do tamanho do tumor em um período de 4,6 anos, sem evidência de metástase linfonodal.¹³ É importante ressaltar que a cirurgia da tireoide, embora curativa em muitos casos, não é isenta de riscos. Entre as complicações mais comuns estão o hipoparatireoidismo e a lesão do nervo laríngeo recorrente, que pode causar disfonia ou até problemas respiratórios graves. Evitar estas complicações através de vigilância ativa sem afetar o prognóstico oncológico do paciente é uma opção atraente, especialmente para pacientes selecionados. Com base na literatura e na experiência de vários centros de grande volume, a vigilância ativa é uma alternativa segura ao tratamento cirúrgico, deixando a cirurgia como uma opção apenas se houver alterações nas características do tumor.

4. Objetivos Objetivo Geral Descrever as características clínicas e de imagem de uma coorte de pacientes com nódulos de tireoide e citologia aspirativa por agulha fina (PAAF) categorizados como Bethesda IV-VI, tratados com vigilância ativa.

   Objetivos Específicos

   • Medir a frequência das características clínicas dos pacientes (dados demográficos, características dos nódulos, exames de imagem e patologia na PAAF).
   • Definir a incidência da cirurgia, o motivo da intervenção cirúrgica e a sobrevida livre de cirurgia.
5. Metodologia Desenho Estudo descritivo, multicêntrico, de coorte histórica. (Instituições participantes: HUSVF, HAMA, Centro de Excelência em Doenças de Cabeça e Pescoço - CEXCA, Somer Clinic)

População Pacientes com nódulos de tireoide submetidos à PAAF com laudo Bethesda IV-VI. Critérios de inclusão

1. Pacientes com nódulos de tireoide e PAAF com laudo correspondente à categoria IV-VI de Bethesda, atendidos nos seguintes centros de saúde: HUSVF, HAMA, Centro de Excelência em Doenças de Cabeça e Pescoço - CEXCA, Somer Clinic.
2. Pacientes classificados como tumores de baixo risco (intratireoidianos, sem evidência de metástase locorregional ou à distância).
3. Pacientes não submetidos à tireoidectomia como tratamento inicial.
4. Pacientes maiores de 18 anos. Critérios de exclusão

1. Pacientes com um segundo câncer de cabeça e pescoço. 2. Pacientes com evidência clínica ou de imagem de malignidade da tireoide com linfonodo ou metástase à distância confirmada por patologia.

Seleção da amostra de casos consecutivos de pacientes que atendem aos critérios de inclusão e exclusão no hospital no período de janeiro de 2019 a dezembro de 2023. Serão selecionados pacientes atendidos na clínica de cirurgia de cabeça e pescoço que apresentarem nódulos de tireoide e resultados de PAAF com Bethesda IV-VI. Serão feitos registros de relatórios de ultrassom e resultados de patologia de biópsia. Uma avaliação de acompanhamento será realizada com base em controles clínicos subsequentes com laudos de ultrassom de alta resolução, novas biópsias ou indicação de cirurgia.

Análise de Dados A análise dos dados será realizada utilizando o Microsoft Excel para a organização inicial das informações. Será realizada uma análise descritiva abrangente, abrangendo as características clínicas, citopatológicas e de imagem dos pacientes em vigilância ativa. Variáveis ​​​​como idade, sexo, tamanho inicial do nódulo, achados ultrassonográficos e resultados citológicos serão considerados. Para variáveis ​​contínuas, serão calculadas medidas de tendência central (média, mediana) e dispersão (desvio padrão, intervalos interquartis) para fornecer uma compreensão clara da distribuição dos dados. As variáveis ​​categóricas serão apresentadas como frequências absolutas e percentuais para facilitar a interpretação.

Para análise de sobrevida, curvas de Kaplan-Meier serão utilizadas para estimar a probabilidade de permanecer sob vigilância ativa sem progressão significativa do nódulo ou necessidade de intervenção cirúrgica ao longo do tempo. Para identificar os fatores associados ao tempo de progressão do nódulo ou à necessidade de cirurgia, será aplicado um modelo de riscos proporcionais de Cox. Este modelo avaliará a relação entre diversas variáveis ​​e o risco de progressão, fornecendo uma análise multivariada que identifica preditores independentes de progressão ou intervenção cirúrgica.

Variáveis ​​Variável Tipo de Variável Definição para o Estudo Variáveis ​​Sociodemográficas Idade Quantitativa Idade em anos completos no momento do diagnóstico de câncer Sexo Qualitativo Sexo do paciente conforme histórico clínico Ultrassonografia Tamanho do Nódulo Quantitativo Mensuração dos diâmetros do tumor de tireoide no exame físico em mm Multifocalidade Determinação qualitativa se o nódulo é único ou múltiplo Localização Qualitativa Localização do nódulo dentro da glândula: direita, esquerda, istmo ou múltiplo Ecogenicidade Determinação qualitativa da relação ecográfica com o restante do parênquima tireoidiano: muito hipoecoico, hipoecoico, isoecoico, hiperecoico Composição Qualitativa Determinação ultrassonográfica se o nódulo é sólido, predominantemente sólido, predominantemente cístico, cístico ou espongiforme Margens Qualitativa Caracterização das margens do nódulo: lisas, irregulares, lobuladas, mal definidas, halo, extensão extratireoidiana Focos Ecogênicos Qualitativos Presença de microcalcificações na ultrassonografia encontradas dentro do nódulo Forma Qualitativa Maior dimensão do nódulo em altura em relação à sua largura na posição transversal do transdutor (mais alto que largo) TIRADS Quantitativo Valor final de suspeita considerando os parâmetros de cada ultrassonografia, com valores de I a V Bethesda Classificação qualitativa de patologia de acordo com Bethesda Acompanhamento da cirurgia Data Data da cirurgia se realizada Data do primeiro exame Data da avaliação inicial e início da vigilância Data do último controle Data do último acompanhamento conhecido Motivo da cirurgia Qualitativo Clínico ou individual causa que levou à decisão da cirurgia como tratamento: crescimento, aumento da suspeita ultrassonográfica, decisão do cirurgião, outras Situação no Último Controle Qualitativo Estado do paciente na última avaliação conhecida: sob vigilância ou operado Tipo de Cirurgia Qualitativo Tipo de cirurgia realizada: hemitireoidectomia ou total tireoidectomia Tempo de Vigilância sem Intervenção Quantitativo Tempo decorrido desde o início do acompanhamento até a cirurgia Patologia Cirúrgica Final Qualitativo/Quantitativo Tipo de resultado da patologia após exame da amostra pós-cirurgia: benigno, maligno, diagnóstico Tamanho do nódulo Quantitativo Medição dos diâmetros do tumor da tireoide em exame físico em mm na última ultrassonografia Variação de tamanho Qualitativo Análise de tamanho comparado ao inicial: crescimento, diminuição ou estável Suspeita aumentada Qualitativa Mudanças nas características ultrassonográficas que aumentam a suspeita de malignidade: risco alto, intermediário, baixo, muito baixo; Critérios ATA 2015 Tempo de Acompanhamento Quantitativo Tempo de vigilância e acompanhamento em meses sem cirurgia após vigilância estabelecida 7. Considerações Éticas Esta pesquisa é classificada como estudo sem risco de acordo com as diretrizes da Resolução 008.430 de 1993 para pesquisas envolvendo seres humanos , Artigo 11, Capítulo I, Título II do Ministério da Saúde da Colômbia. Além disso, é garantida a confidencialidade das informações e durante a realização do estudo são respeitados os princípios éticos. Para garantir a confidencialidade, será atribuído a cada participante um código numérico conhecido apenas pelos pesquisadores.

11. Prazo A conclusão da obra está prevista a partir da data de aprovação.

1. Meses 1 a 8: Revisão de registros médicos, coleta de dados
2. Meses 8 a 12: Análise de dados, redação do relatório final