Programa de Vigilancia Activa en Nódulos Tiroideos

1. Descripción general El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es el tumor maligno más común de la glándula tiroides. Hasta la fecha, se han identificado varias características clínico-patológicas que predicen un mal pronóstico en pacientes con PTC, incluida la edad avanzada, la extensión extratiroidea y/o extraganglionar, las metástasis en los ganglios linfáticos y/o a distancia, y el tamaño del tumor. ¹ La vigilancia activa de los nódulos tiroideos se ha propuesto como una alternativa a la cirugía en pacientes con nódulos indeterminados o sospechosos de malignidad en la citología por aspiración con aguja fina (Bethesda IV, V y VI). La vigilancia activa implica la observación sistemática y regular de los nódulos mediante técnicas de imagen y examen clínico para detectar cambios en el tamaño y las características ecográficas de los nódulos.

   La principal ventaja de la vigilancia activa es que puede evitar la cirugía de tiroides en pacientes seleccionados, reduciendo así la tasa de complicaciones relacionadas con la cirugía. Varios estudios han demostrado que la mayoría de los nódulos tiroideos Bethesda IV-VI muestran un comportamiento no agresivo y muchos pacientes no requieren cirugía.

   Por ejemplo, Ito et al.¹ informaron que el 88% de los pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI que se sometieron a vigilancia activa no requirieron cirugía durante un seguimiento de 5 años. Además, la vigilancia activa se ha asociado con una reducción de la tasa de cirugía y, en consecuencia, de las complicaciones relacionadas con la cirugía.2 Otra ventaja de la vigilancia activa es que puede ser una alternativa rentable en comparación con la cirugía. La cirugía de tiroides es un procedimiento invasivo que puede resultar costoso. Por otro lado, implica visitas periódicas al médico y pruebas de imagen, que son menos costosas que la cirugía. En un estudio de costo-efectividad, la vigilancia activa se asoció con un ahorro de 16.542 dólares por paciente en comparación con la cirugía.3 Sin embargo, la vigilancia activa también tiene algunas limitaciones y desventajas. Una limitación es que requiere un seguimiento a largo plazo y un alto nivel de cumplimiento por parte del paciente para que sea eficaz. Los pacientes sometidos a vigilancia activa deben ser monitoreados de cerca para detectar cambios en los nódulos que puedan indicar la necesidad de cirugía. Además, algunos pacientes pueden experimentar ansiedad o estrés debido a la incertidumbre de no saber si tienen cáncer o, de confirmarse, no comprender el comportamiento que tomará el cáncer. 3,4

2. Planteamiento del Problema Los nódulos tiroideos con diagnóstico citopatológico de Bethesda IV-VI representan un importante desafío clínico por la posibilidad de malignidad y las implicaciones que esto tiene para el manejo terapéutico. La recomendación estándar actual incluye tiroidectomía (parcial o total); sin embargo, estas intervenciones no están exentas de riesgos y/o morbilidad para el paciente. Aunque la vigilancia activa se ha propuesto como una alternativa conservadora, especialmente en nódulos con características sospechosas y/o nódulos con malignidad confirmada que cumplen ciertos criterios, todavía faltan estudios en la literatura que evalúen sistemáticamente su eficacia y seguridad en nuestro medio.

   La vigilancia activa tiene como objetivo evitar el sobretratamiento mediante la identificación y el seguimiento de nódulos con imágenes de alto riesgo o características citopatológicas, permitiendo la intervención quirúrgica selectiva sólo cuando hay evidencia de progresión, como el crecimiento de los nódulos o la aparición de metástasis en los ganglios linfáticos. Si bien existen estudios preliminares sobre vigilancia activa en nódulos Bethesda V-VI, no se ha caracterizado suficientemente el comportamiento clínico y ecográfico de los pacientes manejados con esta estrategia, ni se ha determinado claramente su impacto en la reducción de procedimientos quirúrgicos innecesarios. Por tanto, es fundamental una evaluación sistemática de la evolución de los nódulos tiroideos Bethesda IV-VI bajo un programa de vigilancia activa.

   Este estudio tiene como objetivo describir las características clínicas, imagenológicas y citopatológicas iniciales, así como la documentación de los cambios durante el seguimiento, incluida la tasa de crecimiento de los nódulos, la aparición de metástasis en los ganglios linfáticos y la necesidad de conversión a cirugía. La evidencia generada podría guiar el manejo clínico futuro, optimizando el equilibrio entre seguridad y reducción de intervenciones quirúrgicas innecesarias.

   Pregunta de investigación En pacientes con nódulos tiroideos con diagnóstico citopatológico de Bethesda IV-VI, ¿cómo evoluciona su estado clínico y de imagen bajo un programa de vigilancia activa y qué factores se asocian con la necesidad de conversión a cirugía?

3. Marco conceptual La vigilancia activa en nódulos tiroideos es una estrategia de manejo no operatorio encaminada a evitar cirugías innecesarias en pacientes con nódulos tiroideos con diagnóstico citopatológico de Bethesda IV-VI, que no presentan características clínicas o imagenológicas que sugieran malignidad y/o agresividad. La historia de la vigilancia activa se remonta a los años 90 en Japón, donde se realizaron los primeros estudios para evaluar la seguridad de esta estrategia. Ito et al. fueron los primeros en informar sobre la vigilancia activa como una alternativa segura para el tratamiento de los nódulos tiroideos con baja sospecha de malignidad en pacientes japoneses. 2 Desde entonces, numerosos estudios han evaluado la eficacia y seguridad de la vigilancia activa en diferentes poblaciones y entornos. Sugitani et al.⁵ publicaron un estudio retrospectivo de 54 pacientes japoneses que habían sido sometidos a un seguimiento activo durante una media de 5 años. El estudio encontró que el 50% de los nódulos tiroideos no habían mostrado cambios significativos en el tamaño o las características ecográficas durante el seguimiento, y ninguno de los pacientes había desarrollado metástasis o muerte relacionada con el cáncer de tiroides durante el período de seguimiento.

   En Europa, la vigilancia activa se ha utilizado con mayor frecuencia en pacientes con nódulos tiroideos pequeños y de bajo riesgo. La Asociación Europea de Tiroides (ETA) publicó una guía clínica recomendando la vigilancia activa como una opción para el tratamiento de los nódulos tiroideos menores de 1 cm con baja sospecha de malignidad.⁶ Un estudio europeo encontró que la vigilancia activa era segura en el seguimiento de nódulos tiroideos de baja sospecha, con una tasa de mortalidad relacionada con el cáncer de tiroides del 0,2 %.⁷ En Estados Unidos, la vigilancia activa se ha utilizado con mayor frecuencia en pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI. La Asociación Americana de Tiroides (ATA) emitió un comunicado reconociendo la vigilancia activa como una alternativa razonable para el manejo de nódulos tiroideos de baja sospecha en pacientes seleccionados (Bethesda IV), así como en el carcinoma de tiroides (Bethesda V-VI) en nódulos pequeños sin afectación de los ganglios linfáticos.⁸ Un estudio retrospectivo encontró que la vigilancia activa era segura y eficaz en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, con una tasa de mortalidad relacionada con el cáncer de tiroides del 0,5%.³ En América Latina también se han realizado estudios sobre vigilancia activa de los nódulos tiroideos. Uno de los estudios más importantes fue realizado en Colombia por Sanabria.⁹,¹⁰ Este estudio incluyó un total de 109 pacientes con nódulos tiroideos Bethesda V-VI que fueron seguidos durante un período de 36 meses. Los resultados mostraron una tasa de crecimiento del 21%, y solo el 6% de los nódulos mostraron un crecimiento superior al 50%, y estos pacientes fueron llevados a cirugía. García-Lozano y Sanabria describieron el seguimiento de 51 pacientes con nódulos tiroideos Bethesda IV, con crecimiento > 3 mm en 4 pacientes (7,84%). Los resultados mostraron que solo el 5% de los pacientes sometidos a vigilancia activa requirieron cirugía debido al crecimiento del nódulo.¹¹ En Brasil se realizó un estudio prospectivo de vigilancia activa de nódulos tiroideos con citología Bethesda V-VI, donde solo 1 de 70 pacientes presentó progresión tumoral después de 30 meses de seguimiento.¹² Pitoia informó el seguimiento de 36 pacientes diagnosticados con carcinoma de tiroides, de los cuales el 17% mostró un aumento en el tamaño del tumor durante un período de 4,6 años, sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos.¹³ Es importante resaltar que la cirugía de tiroides, aunque curativa en muchos casos, no está exenta de riesgos. Entre las complicaciones más comunes se encuentran el hipoparatiroidismo y la lesión del nervio laríngeo recurrente, que pueden provocar disfonía o incluso problemas respiratorios graves. Evitar estas complicaciones mediante una vigilancia activa sin afectar el pronóstico oncológico del paciente es una opción atractiva, especialmente para pacientes seleccionados. Con base en la literatura y la experiencia de varios centros de alto volumen, la vigilancia activa es una alternativa segura al manejo quirúrgico, dejando la cirugía como una opción solo si hay cambios en las características del tumor.

4. Objetivos Objetivo general Describir las características clínicas y de imagen de una cohorte de pacientes con nódulos tiroideos y citología por aspiración con aguja fina (PAAF) categorizados como Bethesda IV-VI, quienes fueron manejados con vigilancia activa.

   Objetivos específicos

   • Medir la frecuencia de las características clínicas en los pacientes (demográficas, características de los nódulos, imágenes y patología en FNAC).
   • Definir la incidencia de la cirugía, el motivo de la intervención quirúrgica y la supervivencia libre de cirugía.
5. Metodología Diseño Estudio de cohorte histórico, descriptivo, multicéntrico. (Instituciones participantes: HUSVF, HAMA, Centro de Excelencia en Enfermedades de Cabeza y Cuello - CEXCA, Clínica Somer)

Población Pacientes con nódulos tiroideos a los que se les realizó PAAF con informe Bethesda IV-VI. Criterios de inclusión

1. Pacientes con nódulos tiroideos y FNAC con reporte correspondiente a categoría Bethesda IV-VI, atendidos en los siguientes centros de salud: HUSVF, HAMA, Centro de Excelencia en Enfermedades de Cabeza y Cuello - CEXCA, Clínica Somer.
2. Pacientes clasificados como tumores de bajo riesgo (intratiroideos, sin evidencia de metástasis locorregional o a distancia).
3. Pacientes no sometidos a tiroidectomía como tratamiento inicial.
4. Pacientes mayores de 18 años. Criterios de exclusión

1. Pacientes con un segundo cáncer de cabeza y cuello. 2. Pacientes con evidencia clínica o por imágenes de malignidad de tiroides con ganglios linfáticos o metástasis a distancia confirmada por patología.

Selección de muestra de casos consecutivos de pacientes que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión en el hospital desde enero de 2019 a diciembre de 2023. Pacientes tratados en la clínica de cirugía de cabeza y cuello que presentaron nódulos tiroideos y tuvieron resultados FNAC con Bethesda IV-VI. Se tomarán registros de informes de ecografía y resultados de patología de biopsia. Se realizará una evaluación de seguimiento en base a controles clínicos posteriores con informes de ecografía de alta resolución, nuevas biopsias o indicación de cirugía.

Análisis de datos El análisis de datos se realizará utilizando Microsoft Excel para la organización inicial de la información. Se realizará un análisis descriptivo integral que abarque las características clínicas, citopatológicas y de imagen de los pacientes en vigilancia activa. Se considerarán variables como edad, sexo, tamaño del nódulo inicial, hallazgos ecográficos y resultados citológicos. Para las variables continuas, se calcularán medidas de tendencia central (media, mediana) y dispersión (desviación estándar, rangos intercuartílicos) para proporcionar una comprensión clara de la distribución de los datos. Las variables categóricas se presentarán como frecuencias absolutas y porcentajes para facilitar la interpretación.

Para el análisis de supervivencia, se utilizarán curvas de Kaplan-Meier para estimar la probabilidad de permanecer bajo vigilancia activa sin progresión significativa del nódulo o necesidad de intervención quirúrgica a lo largo del tiempo. Para identificar factores asociados con el tiempo hasta la progresión del nódulo o la necesidad de cirugía, se aplicará un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Este modelo evaluará la relación entre varias variables y el riesgo de progresión, proporcionando un análisis multivariado que identifica predictores independientes de progresión o intervención quirúrgica.

Variables Variable Tipo de Variable Definición para el Estudio Variables Sociodemográficas Edad Cuantitativa Edad en años cumplidos al momento del diagnóstico de cáncer Sexo Cualitativa Sexo del paciente según consta en la historia clínica Ultrasonido Tamaño del Nódulo Cuantitativa Medición de los diámetros del tumor de tiroides en el examen físico en mm Multifocalidad Cualitativa Determinación si el nódulo es único o múltiple Localización Cualitativa Localización del nódulo dentro de la glándula: derecha, izquierda, istmo o múltiple Ecogenicidad Cualitativa Determinación de la relación ecográfica con el resto del parénquima tiroideo: muy hipoecoico, hipoecoico, isoecoico, hiperecoico Composición Cualitativo Determinación ecográfica de si el nódulo es sólido, predominantemente sólido, predominantemente quístico, quístico o espongiforme Márgenes Cualitativo Caracterización de los márgenes del nódulo: liso, irregular, lobulado, mal definido, halo, extensión extratiroidea Focos ecogénicos Cualitativo Presencia de microcalcificaciones en la ecografía encontrada dentro del nódulo Forma Cualitativa Mayor dimensión del nódulo en altura respecto a su ancho en la posición transversal del transductor (más alto que ancho) TIRADS Cuantitativa Valor final de sospecha considerando los parámetros de cada ecografía, con valores de I a V Clasificación Cualitativa de Patología Bethesda según Bethesda Fecha de Cirugía de Seguimiento Fecha de la cirugía si se realizó Fecha del Primer Examen Fecha de la evaluación inicial e inicio de la vigilancia Fecha del Último Control Fecha del último seguimiento conocido Motivo de la Cirugía Cualitativo Clínico o individual causa que llevó a la decisión de la cirugía como tratamiento: crecimiento, aumento de sospecha ecográfica, decisión del cirujano, otros Estado en el Último Control Cualitativo Estado del paciente en la última evaluación conocida: en vigilancia o operado Tipo de Cirugía Cualitativo Tipo de cirugía realizada: hemitiroidectomía o total tiroidectomía Tiempo de Vigilancia sin Intervención Cuantitativa Tiempo transcurrido desde el inicio del seguimiento hasta la cirugía Patología Quirúrgica Final Cualitativa/Cuantitativa Tipo de resultado de la patología luego del examen de la pieza post-cirugía: benigno, maligno, diagnóstico Tamaño del Nódulo Cuantitativo Medición de los diámetros del tumor tiroideo en examen físico en mm en la última ecografía Variación de tamaño Cualitativo Análisis de tamaño respecto al inicial: crecimiento, disminución o estable Aumento de la sospecha Cualitativo Cambios en las características ecográficas que aumentan la sospecha de malignidad: riesgo alto, intermedio, bajo, muy bajo; Criterios ATA 2015 Tiempo de seguimiento Cuantitativo Tiempo de vigilancia y seguimiento en meses sin cirugía después de la vigilancia establecida 7. Consideraciones éticas Esta investigación está clasificada como estudio sin riesgo según los lineamientos de la Resolución 008430 de 1993 para investigaciones con sujetos humanos , Artículo 11, Capítulo I, Título II del Ministerio de Salud de Colombia. Además, se garantiza la confidencialidad de la información y durante el estudio se respetan los principios éticos. Para garantizar la confidencialidad, a cada participante se le asignará un código numérico conocido únicamente por los investigadores.

11. Cronograma Se espera que el trabajo esté terminado a partir de la fecha de aprobación.

1. Meses 1 a 8: Revisión de registros médicos, recopilación de datos.
2. Meses 8 a 12: Análisis de datos, redacción del informe final